Depressão: curso e evolução

O Transtorno Afetivo Bipolar é caracterizado por Episódios Depressivos acompanhados de Episódios de Euforia, quando então o humor fica expansivo, aumenta muito a atividade, a autoconfiança é excessiva e há deterioração da concentração. Em suma, a Depressão é um transtorno mental comum, capaz de gerar um ônus de doença muito elevado e deverá mostrar uma tendência ascendente nos próximos 20 anos.

Na questão das perspectivas da Depressão é importantíssimo saber qual é o tipo do transtorno e que tipo de pessoa é acometida. Para se estabelecer um prognóstico do quadro, além de ser necessário fazer um diagnóstico preciso é importante saber se o Episódio Depressivo em questão é único, se é uma recorrência, se é a terceira crise, se é crônico e vem se arrastando há tempos, enfim, devemos saber como é a doença e quem é o doente em questão. Na questão paciente, é importante saber desde o início, se a pessoa ESTÁ ou se ela É doente. Cada qual evoluirá diferentemente, portanto, algumas circunstâncias devem ser valorizadas:

Como era a personalidade pré-mórbida do paciente?
Há antecedentes familiares de transtornos emocionais?
Que intercorrências vivenciais podem ser associadas ao desenvolvimento do quadro mórbido e da personalidade?

Um dos resultados particularmente trágicos desse distúrbio é o suicídio. Cerca de 15 a 20% dos pacientes depressivos graves (Depressão Maior) põem termo à vida cometendo suicídio. O suicídio continua sendo um dos resultados frequentes e evitáveis da depressão.

O Curso e a Evolução das doenças veem à tona sempre que os pacientes e familiares perguntam; “… e aí doutor: o que acontecerá com minha doença, tem cura? posso voltar a apresentá-la?“.

Como era a personalidade do paciente antes da doença (pré-mórbida)?
O conceito de Personalidade Pré-Mórbida é indispensável para o entendimento e avaliação do quadro atual e do prognóstico. A pessoa portadora de traços melancólicos e sensibilidade afetiva excessiva terá maior probabilidade de desenvolver uma quadro depressivo mais duradouro e intenso, portanto, terá uma evolução mais desfavorável. Se, além da propensão de personalidade, o Episódio Depressivo é o terceiro que a pessoa apresenta, então a possibilidade de ter que tomar medicamentos para sempre é bastante grande.

Por outro lado, uma outra pessoa que apresenta um Episódio Depressivo depois de um rompimento conjugal, por exemplo, e não tem antecedentes emocionais ou traços afetivos hipersensíveis de personalidade, sem dúvida terá um curso da Depressão mais benigno e mais breve.

Há antecedentes familiares de transtornos emocionais?
Existem vários quadros psicopatológicos com inegáveis componentes hereditários e familiares. Na Depressão, assim como nas demais patologias, a transmissão genética diz respeito à probabilidade e não à certeza. Havendo antecedentes familiares de Transtornos Afetivos, embora não se tenha certeza de que esses quadros se manifestarão, a pessoa terá uma probabilidade maior de desenvolver um transtorno dessa natureza.

Quanto maior o número de antecedentes familiares com Transtornos do Humor, maior será a probabilidade do quadro atual ter forte componente constitucional, logo, maior probabilidade de ser crônico e recorrente. Suicídios em membros da família também devem ser investigados, tendo em vista a maior probabilidade dessa atitude repetir-se em descendentes.

Que vivências podem ser associadas ao desenvolvimento da Depressão?
Para avaliar o prognóstico do quadro afetivo atual devem ser consideradas as vivências traumáticas relacionadas a ele, avaliar as circunstâncias em que ocorreram e a proporcionalidade entre essas vivências e o grau da Depressão. No adulto deprimido, por exemplo, uma estória de negligência materna ou abandono infantil, assim como a institucionalização precoce em orfanato, ou outras vivências traumáticas em tenra idade, tornam o quadro mais atrelado à personalidade.

 

A Depressão que aparece como reação a alguma vivência traumática terá, muito possivelmente, um prognóstico melhor do que Depressões que surgem sem motivo aparente. Quanto mais significativo for o fator vivencial que desencadeou o quadro, menos provável a doença ser atrelada à biologia ou constituição. Grosseiramente exemplificando, a pessoa que apresenta Depressão, Transtorno de Ajustamento, Episódio Depressivo Agudo, etc., mediata ou imediatamente depois de perder sua mãe, terá muito melhor prognóstico do que aquele que apresenta qualquer um desses quadros sem ter acontecido alguma vivência traumática causadora.

Quanto a classificação da doença a CID.10 (Classificação Internacional de Doenças) considera os Transtornos Afetivos da seguinte maneira:

Transtorno Afetivo Bipolar
Episódios Depressivos
Transtorno Depressivo Recorrente
Distimia e Ciclotimia

Um Episódio Depressivo geralmente se desenvolve ao longo de dias ou semanas. Um período prodrômico (sinais que antecedem o quadro) pode existir meses antes do início de um Episódio Depressivo e inclui sintomas de ansiedade e depressivos leves.

A duração de um Episódio Depressivo é muito variável. Um episódio não tratado dura em torno de 6 meses a um ano, podendo desaparecer por completo ou continuar com um rebaixamento afetivo por mais tempo. Na maioria dos casos tratados existe a remissão completa com a pessoa voltando ao funcionamento normal e sem sequelas.

É claro que os casos de Depressão tratados melhoram muito mais rapidamente que aqueles não tratados. Em não se tratando, perto de 20 a 30% continua apresentando alguns sintomas depressivos leves ou moderados por meses ou até anos. A persistência de algum sintoma depressivo depois de passado o Episódio Depressivo agudo sugere uma forte possibilidade de recorrência de novos episódios. É relativamente grande o número de pessoas que tem Transtorno Distímico antes do início de um Episódio Depressivo Grave.

graf2

 

A taxa de recorrência (recaídas) para pacientes que se recuperam do primeiro episódio fica ao redor de 35%, dentro dos 2 anos depois da remissão do episódio e cerca de 60% dentro dos 12 anos epois. A taxa de recaídas é mais alta nas pessoas com mais de 45 anos de idade, parentes próximos de pessoas com transtornos afetivos e traços distímicos de personalidade.

 

 

 

 

Episódios Depressivos

bipol8

A pessoa pode ter apenas um Episódio Depressivo durante sua vida. Mas há chances de ter um segundo. Caso ele se repita, será diagnósticado como Transtorno Depressivo Recorrente.

bipol9

Um um Episódio Eufórico (Maníaco ou Hippomaníaco) ou a sucessão deles, podendo ou não ter um episódio depressivo no histórico, será classificado como Transtorno Bipolar do Humor Tipo I.  Caso tenha vários Episódios Hipomaníacos, com um ou mais Episódio Depressivo será considerado Bipolar II.

Transtorno Depressivo Recorrente
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o risco para desenvolver um Transtorno Depressivo Recorrente ou Transtorno Depressivo Maior durante a vida tem variado entre 10 e 25% para as mulheres e entre 5 e 12% para os homens (incidência).

O Transtorno Depressivo Maior pode começar em qualquer idade, situando-se a média em torno dos 25 anos. Dados sugerem que a idade de início está baixando atualmente. O curso do Transtorno Depressivo Maior ou Recorrente, é variável. Alguns indivíduos têm episódios isolados, separados por muitos anos e sem quaisquer sintomas depressivos entre eles, outros têm Episódios Depressivos sucessivos, outros ainda, têm episódios progressivamente mais frequentes à medida que envelhecem.

Existem algumas evidências de que os períodos de remissão, ou seja, entre os episódios, em geral duram mais tempo no início do transtorno. O número de episódios anteriores é que prediz a probabilidade de desenvolver um novo episódio subsequente.

Aproximadamente 40% dos pacientes que tiveram Episódio Depressivo evoluem para o Transtorno Depressivo Maior ou Recorrente e a gravidade do Episódio Depressivo Maior inicial parece predizer uma evolução desfavorável. Também sabe-se que os pacientes que tiveram um Episódio Depressivo Grave e único têm de 1,5 a 3 vezes mais chances de desenvolvem Transtorno Depressivo Recorrente ou Maior se tiverem parentes próximos com Transtorno Afetivo do que outros pacientes sem parentes com esse transtorno.

É relativamente grande o número de pessoas que tem Transtorno Distímico anterior ao início de um Transtorno Depressivo Recorrente. As evidências sugerem que os portadores de Distimia têm maior propensão a desenvolver Episódios Depressivos adicionais, têm também uma recuperação pior entre os episódios e podem necessitar de tratamento por um período maior e continuado.

É comum que os episódios de Transtorno Depressivo Recorrente se manifestem depois de um estressor psicossocial severo, como por exemplo a morte de um ente querido, demissão ou separação conjugal.

É difícil prever se o primeiro episódio de um Transtorno Depressivo Recorrente evoluirá para um Transtorno Afetivo Bipolar mas, alguns autores sugerem que o início agudo de uma Depressão severa, especialmente se tiver como sintomas alguns aspectos psicóticos, notadamente se for em uma pessoa jovem, estará mais propenso a evoluir para um Transtorno Afetivo Bipolar. Uma história familiar de Transtorno Bipolar também pode sugerir o desenvolvimento subsequente de um Transtorno Bipolar.

Distimia
O Transtorno Distímico tem frequentemente um curso precoce e lento, isto é, começa na infância, adolescência ou início da idade adulta, além de ser crônico. Nos contextos clínicos, os indivíduos com Transtorno Distímico, podem ter um Transtorno Depressivo Maior sobreposto, que frequentemente é a razão para a busca de tratamento médico.

Se o Transtorno Distímico precede o início do Transtorno Depressivo Recorrente ou Maior, há uma menor probabilidade de ocorrer uma recuperação completa e espontânea entre os Episódios Depressivos e uma maior probabilidade de episódios futuros mais frequentes.

A evolução da Distimia é crônica, provavelmente para a vida toda, e pode mesmo fazer parte de um traço melancólico da personalidade. Aliás, o próprio conceito de Distimia engloba tanto a ideia anterior da Neurose Depressiva quanto de um, antigamente conhecido, Transtorno Melancólico da Personalidade.

O Transtorno Distímico também é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Transtorno Depressivo Recorrente ou Maior, do que na população geral.

grafic4

Aproximadamente 50 a 60% das pessoas com Episódio Depressivo Grave e único terá um segundo episódio. Mas, para ter um terceiro episódio essa probabilidade aumenta muito, chegando à 70 a80% e a 90% o risco de ter um quarto episódio.

Transtorno Afetivo Bipolar
O Transtorno Afetivo Bipolar é também um transtorno recorrente e, infelizmente, mais de 90% das pessoas que têm um Episódio Maníaco Único terão outros episódios futuros. Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Maníacos frequentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos Maiores.

O número de episódios durante a vida, sejam depressivos ou maníacos, tende a ser mais numerosos que os episódios do Transtorno Depressivo Recorrente. Alguns trabalhos calculam uma média de quatro episódios durante 10 anos.

Existem algumas evidências de que alterações no ciclo de sono/vigília, tais como as que ocorrem durante as mudanças de fuso horário ou privação do sono, podem precipitar ou exacerbar um Episódio Maníaco. Aproximadamente 5 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar têm múltiplos episódios de alteração do humor, seja Episódio Depressivo ou Maníaco durante um ano.

Embora a maioria das pessoas com Transtorno Bipolar retorne a um funcionamento plenamente normal entre os episódios, infelizmente alguns (de 20 a 30%) continuam apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais mesmo fora das crises.

Sintomas psicóticos podem desenvolver-se dentro de dias ou semanas quando o episódio é grave e, quando ocorrem esses aspectos psicóticos, os episódios subsequentes tendem mais a ser mais graves. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado por sintomas psicóticos.

DEPRESSÃO, DISTIMIA e DEPRESSÃO INFANTIL

Terapêutica da Depressão
A melhor orientação terapêutica para a Depressão ainda é a combinação da psicoterapia e da farmacoterapia. A farmacoterapia dá-se através dos antidepressivos. As principais técnicas de psicoterapias usadas são:

Terapia Cognitiva. É calcada na tentativa de corrigir distorções cognitivas presentes no transtorno depressivo, isto é, procura corrigir esquemas de pensamento falhos próprios dos deprimidos. Os principais objetivos da terapia cognitiva são: aliviar sintomas por correção dos pensamentos viciosos da depressão, identificar cognições autodestrutivas e modificar esquemas de pensamentos errôneos.

Terapia Comportamental. Baseia-se na hipótese de que padrões de comportamentos mal-adaptativos, próprios dos deprimidos, resultam acabam resultando no mau relacionamento com a sociedade em geral e, em particular, com a família. Ao tratar dos comportamentos mal adaptativos os pacientes aprendem a se relacionar com o mundo à sua volta de modo mais harmônico.

DISTIMIA
A Distimia é um transtorno afetivo crônico caracterizado por humor deprimido (ou irritável em crianças e adolescentes) durante a maioria dos dias. É comum pessoas com Distimia serem consideradas “mal humoradas”, normalmente com um padrão comportamental considerado sarcástico, rabugento, exigente e queixoso.

A doença afeta 3 a 5% da população geral; 30 a 50% dos pacientes em clínicas psiquiátricas gerais. A prevalência é de 8% em adolescentes jovens e de 5% em meninos e meninas, e mais comum em mulheres do que em homens.

Frequentemente a Distimia coexiste com outros transtornos emocionais e psicossomáticos, sendo freqüente as alterações dos padrões de sono, de apetite, baixa autoestima, pessimismo, perda de energia, retardo psicomotor, diminuição do impulso sexual e preocupações exageradas com relação a sua própria saúde.

DEPRESSÃO INFANTIL
Devido à diversidade dos locais onde os estudos são realizados e das populações observadas, vários índices de prevalência têm sido estabelecidos para a depressão na infância. Estudos norte-americanos revelam uma incidência de depressão em aproximadamente 0,9% entre os pré-escolares; 1,9% nos escolares e 4,7% nos adolescentes. A estabilidade dos sintomas depressivos tem sido mais pronunciada nos meninos que nas meninas.

Apesar da tamanha importância da depressão da infância e adolescência em relação ao suicídio, às dificuldades na escola, no trabalho e no ajuste pessoal, dificuldades que podem continuar por toda vida adulta, esse quadro não é devidamente diagnosticado.

A maioria das crianças maiores e dos adolescentes apresenta a Depressão de forma atípica, escondendo seus sentimentos depressivos sob uma máscara de irritabilidade, de agressividade, hiperatividade e rebeldia. Entretanto, apesar da maioria manifestar a Depressão atípica, algumas podem apresentar sintomas clássicos, como a tristeza, ansiedade, mudanças no hábito alimentar e no sono, etc. (Veja Depressão na Infância, no capítulo Infância e Adolescência)

Ballone, GJDepressão, in. PsiqWeb, Psiquiatria Geral, disponível na Internet em http://www.psiqweb.med.br/, atualizado em 2015