Transtorno Afetivo Bipolar

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é também conhecido como Transtorno Bipolar do Humor (TBH) ou, antigamente, como Psicose Maníaco Depressiva (PMD). Trata-se de uma doença relacionada ao humor ou afeto e classificada no mesmo capítulo da Depressão e da Distimia. O TAB se caracteriza por alterações do humor, com episódios depressivos e maníacos ao longo da vida. É uma doença crônica, grave e de distribuição universal, acometendo cerca de 1,5% das pessoas em todo o mundo.

O Transtorno Afetivo Bipolar é considerado uma doença psiquiátrica muito bem definida e, embora tenha um quadro clínico variado é um dos transtornos com sintomatologia mais consistente da psiquiatria. Sua forma típica (euforia-depressão) é bem caracterizada e reconhecível, permitindo o diagnóstico precoce e confiável.

Normalmente percebe-se uma grande variedade de sentimentos com maior ou menor intensidade, tais como alegria, tristeza, medo, ousadia, energia, desânimo, eloquência, apatia, desinteresse em diversos momentos de nossa vida. Em geral é normal que a pessoa fique alegre com vivências positivas, como por exemplo uma promoção no emprego, uma conquista amorosa, nascimento de um filho e outras situações agradáveis. Também se espera que a pessoa normal experimente sentimentos negativos, como por exemplo tristeza e sofrimento, depois de vivências desagradáveis, tais como um rompimento amoroso, doença ou morte de pessoa querida, perda do emprego, dificuldades financeiras, etc. Isso não tem nada a ver com o Transtorno Afetivo Bipolar.

Em situações normais o estado de humor ou de ânimo deve variar ao sabor dos acontecimentos da vida e de acordo com a tonalidade afetiva de cada um (veja Tonalidade Afetiva na página Alterações da Afetividade). Essas respostas emocionais podem ser adequadas, inadequadas, proporcionais ou desproporcionais aos estímulos externos, que são as vivências. Mas os episódios agudos de oscilação afetiva do Transtorno Afetivo Bipolar nem sempre necessitam de vivências para desencadearem.

São classificados 2 tipos principais de Transtorno Afetivo Bipolar. O Transtorno Bipolar do Humor Tipo I, onde a maioria dos episódios de alteração do humor são do tipo euforia e o Transtorno Bipolar do Humor Tipo II, ao contrário, ou seja, onde a maioria dos episódios são depressivos (Figura).

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Incidência do Transtorno Bipolar
Em nosso meio, segundo dados do Sistema Único de Saúde de São Paulo, mais de 10 mil internações por ano são devidas ao TAB, predominantemente entre as mulheres, pois, em homens, prevalecem os diagnósticos de alcoolismo e esquizofrenia.

As estimativas acerca da prevalência de TAB na população são bastante acanhadas, devido à rigidez dos critérios de diagnóstico propostos pelas classificações atuais. Assim, a prevalência para o Transtorno Bipolar do Humor do tipo 1, que é o tipo com mais episódios de euforia do que depressão, ao longo da vida, nos EUA, alcança 1%.

Na cidade de São Paulo essa prevalência é de 1% (Andrade, 2002). Estudos que consideram critérios mais flexíveis de diagnóstico já apresentam uma prevalência de 4% a 8% durante a vida. Apesar do interesse nestes quadros ter aumentado nos últimos anos, os portadores de TAB continua sendo tardiamente diagnosticados e, consequentemente, inadequadamente tratado.

A idade de início do TAB, segundo estudos transversais, situa-se em torno dos 18 anos para TAB I e de 22 anos para TAB II, sendo mais comum a ocorrência do primeiro episódio entre 19 e 23 anos. O TAB é igualmente prevalente entre homens e mulheres, com uma relação de 1,5 mulheres para cada homem.

Tipos de Transtornos Afetivos

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Esse esquema mostra o curso dos Transtornos Afetivos. Os triângulos representam os episódios – para cima eufóricos, para baixo depressivos. eles não se alternam regularmente, podendo haver sequência de euforias, depois um depressivo e assim por diante.

A característica essencial do Transtorno Bipolar Tipo I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com freqüência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiores.

Por outro lado, a característica essencial do Transtorno Bipolar Tipo II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco.

Hoje em dia o diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar está sendo repensado e deslocado para um grupo de estados psicopatológicos afins; os Transtornos do Espectro Bipolar (Akiskal e cols., Montgomery e Keck).

1. – EPISÓDIO DEPRESSIVO
A Depressão é caracterizada principalmente por alterações do humor, da psicomotricidade, da cognição e das funções vegetativas. O quadro clínico do paciente deprimido é bastante complexo, cheio de sinais e sintomas. Geralmente há humor deprimido, alterações de apetite e do sono, dificuldades de concentração e pensamentos de cunho negativo, incapacidade de sentir alegria ou prazer, redução da energia, agitação psicomotora ou, ao contrário, lentificação, podendo ocorrer ideação suicida e/ou sintomas psicóticos.

Profissionais com atividades acadêmicas ou intelectuais não conseguem executar suas tarefas quando deprimidos, as crianças diminuem o rendimento escolar por causa das dificuldades de raciocínio e concentração. Essa variedade de sinais e sintomas faz pensar em uma verdadeira síndrome depressiva, cujas unidade sintomática é o Episódio Depressivo.

Alterações de humor e afetividade
Obviamente, o paciente deprimido manifesta o humor deprimido. Os reflexos mais típicos desse tipo de humor são os sintomas de angústia, tristeza, vazio, desesperança, desânimo, enfim, a sensação popularmente conhecida como “baixo astral”.

Entretanto, para surpresa do público leigo, nem sempre a tristeza clássica está presente no Episódio Depressivo. Algumas vezes, de acordo com determinados traços de personalidade, o paciente pode não apresentar sentimento de tristeza e concentrar suas queixas em somatizações, em dores e outras queixas físicas, tais como cefaleia, dor de estômago, dor no peito, nas costas, tonturas, etc.

Apesar disso, a atitude da pessoa com humor deprimido, mesmo sem a queixa de tristeza, pode ser percebido indiretamente por sua expressão facial, pelo olhar triste, fixo e sem brilho, pelos ombros caídos e por uma notável tendência ao choro e hipersensibilidade sentimental (Bleuler). Antigamente falava-se em Depressão Mascarada para se referir a esses casos de depressão sem tristeza mas com muitos outros sintomas.

O humor de pacientes deprimidos pode ser irritável, por causa da tendência a sentir-se facilmente incomodado por tudo, mal-humorado, com baixo limiar de tolerância para frustração. Esse quadro de irritabilidade e explosividade no humor depressivo é uma das manifestações depressivas mais comuns em crianças e adolescentes.

Os deprimidos podem perder a capacidade de sentir prazer, o que os leva ao abandono de atividades anteriormente prazerosas e ao desinteresse por amigos e familiares. Em casos mais graves pode haver incapacidade de experimentar qualquer tipo de emoção, dando a impressão que nada mais interessa ou vale a pena. Nas alterações da afetividade chamei esse estado de “egoísmo afetivo”, colocado entre aspas para sugerir o aspecto involuntário desse egoísmo.

Cognição e percepção
A avaliação e juízo crítico da realidade do paciente deprimido, que é a cognição propriamente dita, pode estar variavelmente prejudicada, desde a simples impressão que tudo está muito ruim, até casos mais graves onde a realidade está psicoticamente alterada e com pensamentos deliróides.

A avaliação que a pessoa deprimida faz de si mesma, que nada mais é do que a autoestima, pode sugerir uma ideia muito negativa. Essas ideias auto-pejorativas orbitam em torno do fracasso, da ruína, pessimismo, inferioridade, inutilidade, culpa, auto-recriminação, pecado e mesmo uma série de ruminações que tomam conta totalmente do pensamento. Medo do presente e do futuro, sofrimento retroativo pelas mazelas do passado, ausência de planos e perspectivas (Moreno & Moreno).

Os problemas existenciais reais, que existem de fato e comum à todas as pessoas, assumem proporções insuportáveis na depressão, surgem medos irracionais e preocupações excessivas. As avaliações negativas de si, do mundo e do futuro, dominam o pensamento do paciente deprimido e podem alterar a sua percepção da realidade a ponto de cogitar o suicídio (ideia que pode estar presente em até 15% das depressões maiores ou graves sem tratamento).

Diante do paciente deprimido o médico clínico deve investigar e avaliar o risco de suicídio e não evitar tocar no assunto, como acontece, uma vez que a morte por suicídio é tão letal quanto por infarto do miocárdio. Na Depressão Grave com Sintomas Psicóticos, podem aparecer delírios congruentes com o humor (veja Ideias Deliróides na seção Psicopatologia). Esses delírios secundários ao humor deprimido podem servir para maquiar um mundo temerário, ameaçador e sofrível no qual a cognição do deprimido crê. Alucinações, principalmente auditivas, podem aparecer nas depressões graves.

Karla Mathias de Almeida e Doris Moreno listam alguns critérios ou características dessas Idéias Deliróides ou Delírios Humor Congruente:

  • a) são de tonalidade afetiva penosa;
  • b) são monótonas e repetitivas;
  • c) são pobres, isto é, a ideia delirante não se desenvolve em construções intelectuais: são mais ricas em emoção do que em conteúdo ideativo;
  • d) são passivas e o paciente aceita todas suas infelicidades placidamente;
  • e) são divergentes e centrífugas, isto é, estendem-se progressivamente para a pessoa próxima e para o ambiente;
  • f) são delírios do passado (lamentações, remorsos) ou do futuro (ansiedade, temores).

Na Depressão são comuns queixas de dificuldades de raciocínio, concentração e tomada de decisões. De fato, a mais prejudicada talvez seja a atenção e não a memória, propriamente dita. E a dificuldade em fixar a atenção, associada à falta de interesse, pode simular severos problemas de memória.

Com a lentificação do pensamento as ideias podem ficar confusas. Ey e cols. descrevem a “paralisia psíquica”. Nesse estado a ideação fica lenta, as associações são difíceis, a evocação é penosa, a síntese mental é impossível, o esforço mental sustentado também é impossível e a atenção concentra-se nos temas melancólicos sem poder separar-se deles. Em idosos, as alterações das funções cognitivas na depressão podem ser confundidas com demência.

Comportamento e psicomotricidade
Alguns autores consideram o retardo psicomotor a principal alteração no Transtorno do Humor (Akiskal). O paciente com lentificação psicomotora exibe importante restrição de movimentos espontâneos, postura de abatimento, discurso lentificado, frases raras e monossilábicas, com aumento do tempo de latência de resposta, baixo tom de voz, dificuldade de raciocínio, diminuição da energia e cansaço excessivo.

Não é raro alguns pacientes reclamarem de fadiga extrema ao realizar tarefas simples, tais como escovar os dentes. Há uma tendência a ficar deitado e ao isolamento. Em casos graves, a lentificação psicomotora pode evoluir para o estupor depressivo.

Funções vegetativas
Funções vegetativas são aquelas reguladas pelo Sistema Nervoso Autônomo (ou Vegetativo). No paciente deprimido estão alterados o sono, o apetite, a função sexual e o ritmo circadiano do humor. A alteração do apetite e/ou do peso é um dos indicadores confiáveis do comprometimento somático da Depressão. As alterações do sono na Depressão envolvem insônia, mais frequentemente intermediária, quando então a pessoa desperta no meio da noite e tem dificuldade para voltar a dormir, ou acorda muito cedo (insônia terminal).

Alguns pacientes podem dormir demais, como uma espécie de fuga de uma realidade hostil para eles ou como sinal de escassez da “energia” necessária para a disposição geral. Dentro dessas funções vegetativas prejudicadas está a função sexual, onde ocorre invariavelmente uma expressiva diminuição da libido, tanto nos em homens e como nas mulheres. E não apenas a libido costuma estar comprometida mas, inclusive, também a função erétil.

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Estudos genéticos (com gêmeos) para o Transtorno Bipolar

Uma segunda estratégia para demonstrar o componente genético do Transtorno Afetivo Bipolar é o clássico estudo com gêmeos, no qual se compara a concordância para a doença entre gêmeos monozigóticos (MZ) com a concordância entre gêmeos dizigóticos (DZ).

Sabendo que os MZ tem semelhança cromossômica e os DZ não, se a doença tiver componente genético tende a ter uma concordância muito maior nos MZ.

Não se pode deixar de considerar que os gêmeos, tanto MZ como DZ, sofrem influência ambiental semelhante por viverem no mesmo ambiente sócio-familiar.

Nas doenças determinadas pelo ambiente a concordância entre MZ e DZ seria quase a mesma, ao passo que nas doenças genéticas, a concordância nos MZ será significativamente maior, tendendo a se aproximar de 100%.

Um dos estudos mais importantes com gêmeos no Transtorno Afetivo Bipolar é de Bertelsen e cols., que investigaram um total de 123 pares de gêmeos em que um dos irmãos já apresentava Transtorno do Humor. Esses autores observaram uma concordância de 79% de Transtorno Afetivo Bipolar para MZ e de apenas 19% para DZ.

Torgersen encontrou um taxa de concordância de 51 % para MZ e de 20% em DZ. Números semelhantes foram encontrado por McGuffin e Katz, os quais observaram uma concordância entre MZ de 53% e em DZ de 28%. Kendler e cols. verificaram uma concordância para transtornos do humor de 75% em MZ e de 29,6% em DZ.

Podemos concluir com base nos dados apresentados anteriormente que a taxa de concordância para o transtorno do humor é de duas a quatro vezes maior em gêmeos MZ do que nos DZ, reforçando a hipótese de um componente genético nessa enfermidade.

Mas, deduz-se que o componente genético não é o único determinante desse transtorno. Se assim fosse a concordância entre os gêmeos MZ seria de 100%.

Estima-se que o potencial hereditário para o Transtorno Bipolar seja em tomo de 75% (Baron).

Curso do TAB
O Transtorno Bipolar I é um transtorno recorrente, ou seja, mais de 90% das pessoas que tiveram um Episódio Maníaco terão futuros episódios. Aproximadamente 60 a 70% dosEpisódios Maníacos freqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivosmas o padrão de alternância é característico para cada pessoa.

O número de episódios durante a vida (tanto Depressivos quanto Maníacos) tende a ser superior para Transtorno Bipolar I, em comparação com Transtorno Depressivo Recorrente. Estudos do curso do Transtorno Bipolar I, antes do tratamento de manutenção com lítio, sugerem que ocorremquatro episódios em média a cada 10 anos. O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade.

Aproximadamente 5 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar têm quatro ou mais episódios de alterações severas do humor, tais como, Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Hipomaníaco, que ocorrem dentro de um determinado ano. Embora a maioria das pessoas com Transtorno Bipolar retorne a um nível plenamente normal de funcionamento entre os episódios, alguns deles, entre 20 e 30%, continuam apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais.

Quando um indivíduo tem Episódios Maníacos com aspectos psicóticos, os episódios subseqüentes têm maior probabilidade de ter aspectos psicóticos. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado por aspectos psicóticos incongruentes com o humor.

Subtipos depressivos – algumas denominações de Depressão
A nomenclatura psiquiátrica é complexa, apesar de inteligível. Há vários tipos de manifestações depressivas, classificadas de acordo com a origem ou através da apresentação clínica. A todos esses subtipos deve ser acrescido ainda a sintomatologia depressiva da crise atual, com predomínio dos sentimentos de frustração, mais do que da depressão, propriamente dita (veja Depressão e Frustração, na seção Depressão).

Depressão Bipolar
É a Depressão que faz parte do quadro do Transtorno Afetivo Bipolar. Aqui há uma alternância de episódios depressivos e eufóricos (maníacos), não necessariamente um depois do outro (podem surgir vários episódios depressivos e um eufórico ou vice-versa). Trata-se de um quadro de origem constitucional, ou seja, biológica. Normalmente essas crises surgem sem que se possa associar à alguma razão vivencial.

Depressão endógena
Antigamente essa denominação caracterizava a Depressão que se manifestava por episódios agudos, recorrentes e sem a existência de episódios eufóricos. Hoje se fala em Transtorno Depressivo Recorrente, graduado em Leve, Moderado e Grave ou Maior. Entretanto, o nome endógeno deveria ser mantido como conceito e com objetivo de facilitar a ideia do fator constitucional desse tipo de Depressão.

Na Depressão Endógena os sintomas são mais exuberantes, focando predominantemente o prejuízo da capacidade para sentir prazer (anedonia), na apatia significativa, nos sentimentos de culpa, piora matutina, diminuição de apetite e perda de peso.

Depressão Atípica
As Depressões Atípicas são aquelas que se manifestam, predominantemente, através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia …) e somáticos. Nos quadros de Depressão Atípica encontramos os sintomas vegetativos incaracterísticos (aumento do apetite, do sono, ganho de peso), humor não totalmente rebaixado (capacidade de se alegrar diante de eventos positivos) e grande sensibilidade emocional.

Alguns deprimidos podem manifestar apenas sintomas somáticos (físicos) ao invés de sentimentos de tristeza, como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, etc. Para estes, talvez, seja emocionalmente mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos do que do discurso. Também em crianças e adolescentes a depressão pode dissimular-se sob a forma de um humor irritável ou rabugento, ao invés de triste e abatido.

Depressão Psicótica ou Maior
Trata-se de Depressão Grave, na qual ocorrem sintomas psicóticos, tais como os delírios e/ou as alucinações. Geralmente esses delírios são congruentes com o humor, chamados então, Delírios Humor-Congruentes. Podemos chamá-los também de Delírios Secundários ou Ideias Deliróides. Na esquizofrenia os delírios são primários e aqui são secundários (secundários à depressão). Quando existem delírios esses são, geralmente, de ruína, de grave prejuízo moral, de doença grave, culpa, morte, castigo. Quando existem alucinações, geralmente são auditivas.

2. – EPISÓDIO DE EUFORIA (Mania)
Assim como acontece com a depressão, a Euforia ou mania também se caracterizada por alterações no humor, na cognição, na psicomotricidade e nas funções vegetativas, porém com características opostas àquelas observadas na Depressão, ou seja, o paciente apresenta elevação do humor, aceleração da psicomotricidade, aumento de energia e ideias de grandeza, as quais podem ser até delirantes.

As formas clínicas da Euforia variam de acordo com a intensidade e o predomínio dos sintomas afetivos, das alterações psicomotoras e da presença de sintomas psicóticos. Em sua forma clássica a mania se caracterizada por humor exageradamente expansivo (chamado de elação), aceleração no ritmo do pensamento, agitação psicomotora e pensamentos delirantes de grandiosidade. Dependendo da gravidade do Episódio Eufórico as ideias deliróides podem confundir o quadro com um surto esquizofrênico.

Humor e Afetividade
O humor na euforia é muito expansivo, geralmente irritável, desinibido. Sentimentos de exagerada alegria, júbilo e excitação são comuns. Essa alegria percebe-se patológica e o riso é exagerado, desproporcional ou à toa, há um desmedido entusiasmo e incomum interesse sexual, profissional e social.

Cognição e Percepção
O pensamento na Euforia costuma ser repleto de ideias de grandeza, autoconfiança incomodamente elevada, otimismo exagerado, falta de juízo crítico e da inibição social normal. A impulsividade pode levar a consequências desastrosas. Podem existir ideias deliróides de grandeza, de poder, riqueza e de irreal inteligência. O tipo Euforia Grave com Sintomas Psicóticos é acompanhado de alucinações, sentimentos de influência e de inspiração profética, caracterizando assim o verdadeiro Estado de Elação (Ey e cols.).

A aceleração do pensamento produz um dos sintomas mais clássicos da Euforia que e a Fuga de Ideias, onde o paciente começa um assunto novo sem terminar o anterior. Há também uma hipermnésia, com lembrança fácil de eventos passados, porém, prejudicado por excesso da distraibilidade.

Comportamento e Psicomotricidade
A pessoa com euforia sente-se sempre muito bem disposto e capaz de alcançar qualquer objetivo, cheio de energia e sem necessidade de repouso ou sono. Normalmente ela gargalha, canta, dança, se mexe, corre, faz sexo, trabalha… tudo exageradamente e incansavelmente. Desse jeito é difícil convencê-lo estar doente, já que o bem estar (patológico) é muito contundente.

Durante a fase de Euforia do Transtorno Bipolar do Humor, a autoestima, o vigor e a energia física aumentam e a pessoa passa a agir em ritmo acelerado, fica inquieta e agitada, a necessidade de sono diminui. Começa a ter sentimentos de grandeza, considera-se especial e se sente como se não tivesse limites. Os planos grandiosos e mirabolantes se multiplicam, as ideias fluem rapidamente e não consegue concluir as ideias, pulando rapidamente para outros assuntos.

Quando o paciente já é conhecido, percebe-se claramente estar entrando em euforia até pelo colorido exuberante das roupas, o volume com que ouve músicas, a profusão do discurso, eloquência com que defende seus pontos de vista. Por outro lado, a aceleração exagerada do pensamento pode dificultar a compreensão do discurso. Por causa da impulsividade, da desinibição, do aumento de energia e da ausência de crítica, a pessoa em mania acaba se envolvendo em atividades perigosas e insensatas, tais como dirigir em alta velocidade, praticar sexo inseguro, gastar além das possibilidades.

Funções Vegetativas
A diminuição da necessidade de descanso e de sono é o sintoma físico mais freqüente. O paciente necessita de poucas horas e, mesmo assim sente-se bem disposto e cheio de energia (Moreno e Moreno). Costuma haver, na Euforia, aumento do apetite, do consumo de cigarro, álcool e drogas. Como tudo está acelerado é comum o aumento do apetite sexual, associados à desinibição e à impulsividade.

Outro sintoma bastante característico da Euforia é a perda da inibição social natural. Isso produz atitudes inadequadas ou extravagantes, como por exemplo, fazer compras desenfreadamente ou vestir-se de forma exuberante, agressividade, inadequação e outros comportamentos inconvenientes que, inclusive, podem ocasionar envolvimentos policiais.

De modo geral, as crises de euforia podem ser caracterizadas pelos seguintes sintomas:

1.- autoestima inflada, grandiosidade, sensação de ser mais e melhor que os outros e, algumas vezes quando tem delírio, reconhecendo ser predestinado a alguma coisa muito importante.
2.- necessidade de sono diminuída, sentindo-se bem e repousado com apenas 3 horas de sono.
3.- mais eloquente e loquaz do que o habitual, pressão por falar, interrompendo os outros.
4.- perda da inibição social, falta de crítica para com as situações ridículas e vexatórias
5.- fuga de ideias (mudança de assunto rápido sem conclusão do anterior) ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo mais do que as palavras podem pronunciar.
6.- distraibilidade, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes, dispersão da atenção.
7.- aumento da atividade dirigida a objetivos sociais, no trabalho, na escola ou sexualmente.
8.- agitação psicomotora, excesso de movimentos
9.- envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para insensatez, perigo, inconsequência, como por exemplo, envolvimento em compulsão para compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos.

HIPOMANIA
A Hipomania é um estado semelhante à Mania (Euforia), em grau mais leve, encontrada em pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), no início dos episódios de Mania ou, se não for no TAB, no Transtorno Ciclotímico da Personalidade. Observa-se mudança no humor habitual para euforia ou irritabilidade, reconhecida pelas pessoas mais íntimas do paciente.

Os episódios de hipomania são uma forma mais atenuada do quadro maníaco, onde predominam aceleração do pensamento, euforia, hiperatividade, hipersexualidade, irritabilidade e diminuição da necessidade de dormir. Não há comprometimento da crítica, sintomas psicóticos e nem riscos evidentes à integridade do indivíduo ou de outros.

Há também na Hipomania, hiperatividade, tagarelice, diminuição da necessidade de sono, aumento da sociabilidade, atividade física, iniciativa, atividades prazerosas, libido e sexo, e impaciência. A Hipomania não se apresenta com sintomas psicóticos, não precisa de internação e o prejuízo ao paciente não é tão intenso quanto no episódio de mania.

Em uma sociedade que valoriza demais a extroversão e eloquência, pacientes e familiares podem considerar a Hipomania como se fosse uma atitude normal e até desejável. Assim, a Hipomania pode ser confundida com estados de alegria desencadeada por eventos positivos, não percebidos pelos outros como exagerados, comparados com o padrão habitual de humor da pessoa. Já a irritabilidade da Hipomania pode ser confundida, também, com reações normais aos eventos negativos, como por exemplo, uma má notícia.

Mas a Hipomania pode ou não ter fatores desencadeantes, sejam positivos ou negativos. Se esses pacientes não forem tratados, podem apresentar ausência do juízo crítico e proporcionar para si ou para seus familiares, severos prejuízos morais e materiais. A Hipomania deve ser diferenciada de estados normais de alegria ou irritabilidade porque o normal é que esses estados emotivos sejam motivadas por fatores desencadeantes positivos ou negativos, além disso, nos estados emocionais normais não deve haver prejuízos sociais, sem alterações no ciclo sono-vigília ou exposição a riscos.

A Euforia, por sua vez, é uma Hipomania mais grave e clinicamente se caracteriza por intensa aceleração do pensamento, exaltação do humor, hiperatividade, diminuição da necessidade de dormir e comprometimento da crítica. Na Euforia ou Mania pode ocorrer exacerbação da sexualidade, agressividade e incapacidade de controlar os impulsos. Nos casos mais graves, pode haver sintomas psicóticos, com delírios de grandeza, de poder ou persecutórios e até mesmo alucinações, causando muitas vezes dúvidas diagnósticas com quadros esquizofrênicos.

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Os resultados de estudos em famílias de pacientes com Transtorno Bipolar 

A história familiar é um fator de risco bem estabelecido no TAB. O risco de desenvolvimento da doença é consistentemente maior em parentes de primeiro grau quando comparados com controles normais. A concordância entre gêmeos idênticos – monozigóticos – varia de 60% a 80%. A discordância é explicada pela influência dos fatores ambientais de relevância avaliadas em estudos psicossociais. Resumindo:

1) – o risco de parentes em primeiro grau de indivíduos não-afetados, representativos da população geral é de quase 1% para Transtorno Bipolar e cerca de 4% para Depressão Unipolar;

2) – quando comparados o grupo de familiares de indivíduos da população geral e o grupo de parentes em primeiro grau de portadores de transtorno bipolar, observa-se que o risco para a Depressão Unipolar é três vezes maior, enquanto o risco para Transtorno Bipolar nesses parentes está aumentado cerca de sete vezes.

Além da maior probabilidade para o Transtorno Bipolar e Depressão em familiares de pacientes bipolares, tem-se observado também um aumento do risco para o Transtorno Esquizoafetivo, Distimia e Ciclotimia (Goodwin e Jamison).

3) – A demonstração do caráter familial é necessária, mas não suficiente, para comprovar a transmissão genética, haja vista que essa agregação na família pode ser decorrência da mesma exposição ambiental. Assim, estudos com gêmeos e com adotados são necessários para identificar a fonte dessa concentração familiar (Moreno e Moreno).

Causas do Transtorno Afetivo Bipolar
Em relação às causas do TAB, tem sido muito relevante a hipótese da hereditariedade. Segundo Cardno, a concordância de TAB entre gêmeos idênticos (monozigóticos) varia de 60% a 80% e o risco de desenvolver TAB em parentes de primeiro grau de um portador de TAB situa-se entre 2% e 15%. A quantidade de gêmeos monozigóticos onde não há concordância de TAB reflete a importância dos fatores ambientais.

A genética considera a TAB como tendo de um “modo complexo” de transmissão, cuja manifestação dependeria da presença de um conjunto de genes que interagem entre si, até o momento de conhecimento pouco definido (veja abaixo).

Resumindo, compreende-se que o aparecimento dessas doenças de transmissão complexa depende da presença de um conjunto de genes de suscetibilidade, os quais, ao sofrerem influência do meio, manifestam-se precipitando as alterações necessárias para a eclosão da doença em questão.

Sobre os fatores ambientais associados ao Transtorno Bipolar do Humor, Leandro Michelon e Homero Vallada citam Tsuchiya e colaboradores, que investigaram a possível associação entre TAB e fatores variados, tais como, demográficos (sexo, etnia), relacionados à complicações da gestação ou do parto, estação do ano no nascimento, nascimento em área urbana ou rural, antecedentes de lateralidade, ajustamento pré-mórbido, padrão socioeconômico, eventos estressantes de vida, disfunção familiar, perda de parente e história de epilepsia, trauma craniencefálico, esclerose múltipla.

De relevante nessa revisão da literatura foi a associação entre o TAB e a condição socioeconômica desfavorável, bem como com o desemprego, baixa renda e estado civil solteiro. Também houve associação da TAB com mulheres nos três primeiros meses do pós-parto. O restante dos fatores avaliados não mostrou nenhuma associação com ocorrência de TAB.

De modo geral, os estudos foram inconclusivos, exceto para a significante associação do desenvolvimento de TAB com história familiar positiva, em vários estudos. Volta aqui a questão dos fatores genéticos, porém, a despeito de todos os fatos que sugerem fortíssima participação genética no desenvolvimento do TAB, até o momento não foi possível identificar genes ou regiões cromossômicas envolvidos diretamente no aparecimento desta doença. Embora algumas regiões dos cromossomos se mostrem mais significativamente ligadas ao problema, ainda se aguarda a confirmação científica por meio de novas pesquisas e novas técnicas de investigação.

Inúmeras alterações na função cerebral têm sido descritas em pacientes apresentando quadros de Depressão e Euforia. Pesquisas utilizando modelos genéticos, neuroanatômicos, neuroquímicos e de neuroimagem no TAB têm trazido importantes hipóteses teóricas e conceituais para o melhor entendimento de como certos mecanismos biológicos podem afetar a manifestação clínica da doença, seu curso e sua resposta aos tratamentos.

Estudos genético-epidemiológicos (com famílias)
Alguns estudos apontam para um sólido componente familiar no Transtorno Afetivo Bipolar. Estudos familiares, de Angst, na Suíça, e Perris, na Suécia, demonstraram concordância familiar para tais alterações do humor. A maioria dos estudos que se seguiram concorda com esses autores, tanto na agregação familiar quanto na subdivisão.

O risco de desenvolver TAB em parentes de primeiro grau de um portador situa-se entre 2% e 15%. Quando um dos pais é afetado os filhos têm risco de 5%, chegando a 15% se houver tios afetados. Quando ambos os pais forem afetados o risco sobe para 30%. Os irmãosde uma pessoa afetada têm risco de 8% de desenvolver o TAB. Não se conhece genes ou regiões cromossômicas identificadas até o momento, embora haja genes candidatos. É uma doença de genética complexa com interação entre diversos genes, o que resulta numa fisiopatologia complexa e pouco conhecida, sem correspondência direta entre genótipo e fenótipo.

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Alterações na Estrutura Cerebral e Transtorno Bipolar
As pesquisas atuais sobre o Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) investem pesadamente nos componentes orgânicos desse transtorno psiquiátrico. Artigo da Revista de Psiquiatria Clínica, de Machado-Vieira e cols. mostra alguns avanços dessas pesquisas. Evidentemente outros achados importantes surgem anualmente em ritmo difícil de acompanhar aqui. Veja o artigo de Machado-Vieira e cols.:

“Alterações na estrutura cerebral também têm sido descritas no TAB, por meio de estudos de neuroimagem. A maioria dos estudos que avaliaram o volume cerebral total e o grau de atrofia cortical não demonstrou diferenças significativas entre indivíduos bipolares e controles, enquanto um estudo encontrou a relação inversa entre a idade e o volume da substância cinzenta cerebral em indivíduos com TAB, sugerindo uma possível perda neuronal induzida pelo transtorno. Além disso, o mesmo grupo encontrou aumento significativo da substância cinzenta cerebral em bipolares em uso de lítio, em comparação com controles normais e bipolares sem uso do fármaco.

Estudos que avaliaram regiões cerebrais específicas de pacientes com TAB demonstraram diminuição do volume temporal em bipolares masculinos, redução significativa apenas no córtex temporal esquerdo e aumento significativo do giro temporal superior anterior, em relação a esquizofrênicos e controles. No entanto, outros cinco estudos não observaram alterações volumétricas no córtex temporal entre bipolares e controles.

Em relação à amígdala, mais especificamente, um estudo observou diminuição significativa à esquerda, dois estudos encontraram aumento da amígdala, enquanto um estudo não encontrou diferenças entre bipolares e controles. Na região do hipocampo, um estudo demonstrou aumento significativo do hipocampo direito em pacientes bipolares, e outros quatro estudos não descreveram diferenças nesta região.

No córtex pré-frontal (CPF), dois estudos demonstraram diminuição significativa especificamente da região subgenual de indivíduos bipolares com história familiar positiva para transtornos de humor, e outros cinco estudos não encontraram diferenças significativas no volume total ou em outras sub-regiões do CPF.

Dessa forma, os achados neuroanatômicos das diversas regiões corticais cerebrais sugerem, principalmente, alterações da amígdala e diminuição do CPF subgenual, estruturas que são intimamente conectadas a regiões subcorticais e estão relacionadas com o controle da resposta emocional. Estudos que avaliaram os gânglios basais demonstraram aumento significativo do estriado, globo pálido e núcleo caudado em pacientes com TAB.

Um estudo demonstrou relação inversa entre a idade e o volume do putâmen, sobretudo em bipolares do tipo I, sugerindo alterações neurodegenerativas relacionadas com a idade nesta região. No entanto, seis estudos não encontraram alterações volumétricas significativas nos gânglios basais entre bipolares e controles.

Os resultados observados nas regiões subcorticais e fossa posterior sugerem comprometimento dos gânglios da base e do cerebelo, estruturas associadas à modulação do afeto e da atenção, respectivamente.

Em resumo, diminuição no córtex pré-frontal parece ser o achado mais consistente no estudo topográfico cerebral de pacientes bipolares. Também tem sido relatado alargamento de ventrículos, porém de forma menos consistente que na esquizofrenia. Ainda, alterações no volume de hipocampo e amígdala têm sido descritas na doença, porém sem homogeneidade destes achados específicos.

Estudos realizados nos anos de 1990 descrevem de forma consistente a presença de hiperintensidades em substância branca subcortical em bipolares, usualmente associadas a alterações vasculares, as quais são denominadas de “objetos brilhantes não-identificados”. Estima-se que indivíduos com TAB possuem um risco três vezes maior de apresentar lesões hiperintensas em substância branca, que é a constatação mais prevalente nos estudos em neuroimagem.

Cabe lembrar que tais achados não foram considerados como específicos ao TAB, já que foi observada associação entre este achado com idade avançada e alteração vascular em significativa proporção dos pacientes bipolares que apresentavam esta alteração.”

A ressonância magnética estrutural mostra aumento bilateral da amídala e diminuição do córtex pré-frontal subgenual – regiões relacionadas a resposta emocional. A espectroscopia por ressonância magnética mostra diminuição do N-acetil-aspartato, substância que marca a viabilidade cerebral, na substância cinzenta do córtex pré-frontal dorsolateral de pacientes em mania. Após administração de lítio houve aumento nos níveis de N-acetil-aspartato, confirmando o efeito neuroprotetor do medicamento.

BIPOLAR I e BIPOLAR II

TRANSTORNO BIPOLAR I
A característica essencial do Transtorno Bipolar I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com freqüência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maior.

O Transtorno Bipolar I é subclassificado no quarto dígito de acordo com o fato de o indivíduo estar experimentando um primeiro episódio (isto é, Episódio Maníaco Único) ou de o transtorno ser recorrente.

A recorrência é indicada por uma mudança na polaridade do episódio ou por um intervalo entre os episódios de pelo menos 2 meses sem sintomas maníacos. Uma mudança na polaridade é definida como um curso clínico no qual um Episódio Depressivo Maior evolui para um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto ou no qual um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto evoluem para um Episódio Depressivo Maior.

Em contrapartida, um Episódio Hipomaníaco que evolui para um Episódio Maníaco ou Episódio Misto, ou um Episódio Maníaco que evolui para um Episódio Misto (e vice-versa), é considerado apenas como um episódio único.

Para os Transtornos Bipolares recorrentes, pode-se especificar a natureza do episódio atual ou mais recente (Episódio Mais Recente Hipomaníaco, Episódio Mais Recente Maníaco, Episódio Mais Recente Misto, Episódio Mais Recente Depressivo, Episódio Mais Recente Inespecífico).

TRANSTORNO BIPOLAR II
A característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco.

Os Episódios Hipomaníacos não devem ser confundidos com os vários dias de eutimia que podem seguir-se à remissão de um Episódio Depressivo Maior. A presença de um Episódio Maníaco ou Episódio Misto exclui o diagnóstico de Transtorno Bipolar II.

Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Em alguns casos, os Episódios Hipomaníacos em si não causam prejuízo; no entanto, este pode decorrer dos Episódios Depressivos Maiores ou de um padrão crônico de episódios imprevisíveis de humor e de um funcionamento interpessoal ou ocupacional flutuante e inconfiável.

Os indivíduos com Transtorno Bipolar II podem não ver os Episódios Hipomaníacos como patológicos, embora outras pessoas possam sentir-se perturbadas pelo comportamento errático do indivíduo. Muitas vezes, particularmente quando em meio a um Episódio Depressivo Maior, os indivíduos não se recordam dos períodos de hipomania se não forem lembrados por amigos íntimos ou parentes.

Tratamento do Transtonor Afetivo Bipolar
O site NeuroPsicoNews traz algumas recomendações adicionais para o tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar(TAB):

1. Se necessário, os estabilizadores do humor e outros medicamentos usados no tratamento do transtorno bipolar podem geralmente começar a ser administrados antes de se conhecerem os resultados dos exames, caso o paciente apresente bom estado geral de saúde. Se, a critério do clínico, houve necessidade urgente, a medicação pode começar a ser administrada antes da coleta de amostras.
2. Tomografia computadorizada ou ressonância magnética e eletroencefalograma são opções de segunda linha na avaliação de pacientes resistentes a tratamento. Não há necessidade deles de forma rotineira sem razão clínica específica.
3. Os clínicos deverão julgar conforme seu próprio critério em duas áreas onde não houve consenso: fazer ECG em pacientes com menos de 40 anos de idade e realizar uma consulta médica geral antes do tratamento.

Exames Laboratoriais para a Monitorização dos Estabilizadores do Humor
Não há consenso claro entre os especialistas sobre a freqüência recomendável dos exames laboratoriais, dando espaço para os clínicos de aplicar seu próprio critério clínico.

1. – Nos primeiros 2 meses de tratamento:
1.a – Pedir exames de níveis sanguíneos de Lítio, Valproato e Carbamazepina a cada 1-2 semanas.
1.b – Hemograma completo e provas de função hepática mensalmente
2. – Longo prazo
2.a – Pedir exames de níveis sanguíneos de Lítio, Valproato e Carbamazepina a cada 3-6 meses
2.b – Funções tireóides uma vez por ano (T4 total, captação de T4, Hormônio estimulador da tireóide)
2.c – Avaliação das funções renais a cada 6-12 meses (Testes séricos de NUS, creatinina e eletrólitos
2.d – Outros: urina de 24 horas para medição de volume e função renal apenas se houver indicação específica; não constitui exame de rotina.

Segundo o site Saúde Brasil, “O tratamento do TAB pode levar a pessoa a ter uma vida normal ou, pelo menos, muito próxima do normal. Isso geralmente só depende da adesão do paciente aos medicamentos e das mudanças no estilo de vida que ele tiver de fazer.

O início do tratamento visa estabilizar o humor. Para isso é indicado lítio ou anticonvulsivantes considerados estabilizadores de humor. Há também outras substâncias de última geração que exercem este resultado.

O tratamento deve ser contínuo. Se o paciente parar de tomar os remédios, os sintomas podem reaparecer. Efeitos colaterais podem surgir depois de algum tempo de medicação, mas não se deve interromper o tratamento ou automedicar-se. A primeira atitude deve ser procurar orientação do médico.

Nas fases agudas em que pode haver agitação psicomotora, são empregados outros medicamentos para o controle. São usados tranqüilizantes, para as fases de mania e antidepressivos para as fases de depressão.

O tratamento psicoterápico é indicado para doentes que não aderem ao tratamento medicamentoso ou quando os prejuízos na vida pessoal e social são grandes. Também pode ser indicada a terapia familiar, pois o apoio da família é fundamental.

A eletroconvulsoterapia somente é indicada para pacientes que têm outras doenças e que não podem tomar outros medicamentos. Este é um procedimento que envolve choques, mas muito bem controlado e com anestesia.

A internação deve ocorrer quando o paciente oferece risco para a sua integridade física ou a de outros. Em casos graves, os familiares devem recorrer ao médico disponível para se orientar a respeito da atitude a ser tomada.”

Transtornos do Espectro Bipolar

Durante muito tempo o TAB (Transtorno Afetivo Bipolar) foi considerado apenas ao que se considera hoje a sua forma mais grave. A classificação DSM.IV, já com mais de 10 anos, reconhece somente os tipos I e II, entretanto, os pesquisadores estão ampliando os conceitos e os tipos da bipolaridade.

Já se fala em Transtornos do Espectro Bipolar e, de acordo com abordagem mais recente, existem quatro tipos de transtorno bipolar, que se caracterizam basicamente pela intensidade i em que ocorre a alteração do humor.

Tipo I: Afeta apenas 1 % da população, é a forma mais intensa, com forte alteração do humor, por apresentar fases de mania plena. Apresenta toda a amplitude de variação do humor, do pico mais alto (mania plena), que pode durar várias semanas, até depressões graves. Em geral, inicia-se entre 15 e 30 anos, mas há casos de início mais tardio. É comum apresentar sintomas psicóticos, como delírios (pensamentos fora da realidade) ou alucinações (ouvir vozes que não existem, por exemplo). Se não for tratado, em geral prejudica enormemente o curso da vida do paciente. 
Tipo II: A alteração do humor  não é tão intensa quanto no Tipo I, mas apresenta fases de hipomania (pequena mania) e depressão. Assim sendo, nesse tipo a fase maníaca é mais branda e curta, chamada de hipomania. Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão significativo. As depressões, por outro lado, podem ser profundas. Também pode iniciar na adolescência, com oscilação de humor, mas uma parte dos pacientes só expressa a fase depressiva ao redor dos 40 anos. Com freqüência, os sintomas de humor deixam de ser marcadamente de um pólo para ter características mistas, turbulentas.  
Tipo III:  O Tipo III é semelhante ao tipo II, porém o quadro de hipomania é desencadeado pelo uso de antidepressivos ou psicoestimulantes.  É uma classificação usada apenas quando a fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por um antidepressivo ou psicoestimulante, ou seja, os pacientes fazem parte do espectro bipolar, mas o pólo positivo só é descoberto pelo uso destas drogas. Sem o antidepressivo, em geral manifestam características do temperamento hipertímico ou ciclotímico. Como regra, devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco com a retirada do antidepressivo.  
Tipo IV: No tipo IV a oscilação de humor é mais leve e o paciente é, geralmente, uma pessoa com temperamento mais determinado, dinâmico, empreendedor, extrovertido e expansivo, e que, esporadicamente, passa a ter o humor mais turbulento e depressivo na meia-idade. Esses pacientes nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história de humor um pouco mais vibrante, na faixa hipertímica, que freqüentemente gera vantagens. A fase depressiva pode só ocorrer em torno ou depois dos 50 anos e às vezes é de característica mista e oscilatória.

Além desses quatro tipos, há a ciclotimia, que se caracteriza por um traço de personalidade cujo humor é oscilante e desregulado, e cujas fases não chegam a ser configuradas como mania ou depressão.

para referir:
Ballone GJTranstorno Afetivo Bipolar, in. PsiqWeb, internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2015.

F31 Transtorno Afetivo Bipolar – Classificação

F31- Transtorno afetivo bipolar

F31.0- Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco

F31.1- Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos

F31.2- Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos

F31.3- Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado

F31.4- Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos

F31.5- Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos

F31.6- Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto

F31.7- Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão

F31.8- Outros transtornos afetivos bipolares

F31.9- Transtorno afetivo bipolar não especificado