Somatizações e quadros dolorosos

Trata-se de manifestações basicamente neuro-biológicas e consoantes ao desequilíbrio do Sistema Nervoso Autônomo, quase emancipados do componente emocional individual de cada um. Tal quadro costuma estar relacionados ao Estresse crônico

Conceitualmente, tanto os antigos e tradicionais Transtornos Somatoformes, quanto os fenômenos Dissociativos e Conversivos, podem ser considerados transtornos psicorreativos, ou seja, aparecem sempre como uma reação a algum evento de vida, a alguma emoção. Trata-se de uma resposta do orgânico a uma vivência traumática. De certa forma aqui se incluem também os transtornos psicossomáticos, abordados separadamente.

Embora os conceitos psicopatológicos sobre esses transtornos continuem valendo, a nova classificação dos transtornos mentais, o DSM-5, mudou as denominações. O DSM-5 reformulou a antiga classificação dos antigos Transtornos Somatoformes. A denominação atual de Transtorno com Sintomas Somáticos e Outros Transtornos Relacionados absorveu e englobou os antigos diagnósticos de Transtorno de Somatização, Transtorno Somatoforme e Transtorno Doloroso.

Todos esses sintomas psicorreativos são reversíveis e não obedecem à realidade orgânica ou à fisiologia médica conhecida. Eles obedecem sim, à representação emocional que o sujeito tem de seus conflitos, de seu corpo e de seu funcionamento. Através dessa representação sintomática nada fisiológica podemos observar uma perda total da visão sem que o reflexo foto-motor se encontre alterado, ou uma lombalgia com exames neurológicos normais, tonturas com exames otoneurológicos normais e assim por diante.

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O que mais precisa saber…
A manifestação emocional somatizada não respeita a posição sociocultural do paciente, como podem suspeitar alguns, não guarda também relação com o nível intelectual, pois, como se sabe, a emoção é senhora e não serva da razão. O único fator capaz de atenuar as queixas é a capacidade da pessoa expressar melhor seus sentimentos. Quanto maior a capacidade do indivíduo referir seu mal-estar emocional através de discurso sobre o que sente, como por exemplo, relatando sua angústia, sua frustração, depressão, falta de perspectiva, insegurança, negativismo, pessimismo, carência de carinho e coisas assim, menor será a chance de representar tudo isso através de palpitações, pontadas, dores, falta de ar, etc.

Entre os próprios médicos ainda é muito forte a ideia de que o paciente somatizador está simulando, tentando enganá-los ou procedendo de má-fé. Às vezes e intimamente, o médico se aborrece porque as queixas somatizadas contrariam o que ele aprendeu nos livros tradicionais de medicina e, sendo tão diferentes assim, esses pacientes passam a representar um desafio a seus conhecimentos profissionais.

O Transtorno com Sintomas Somáticos é um transtorno crônico e flutuante, mas raramente apresenta remissão ou cura completa. É raro passar um ano sem que o indivíduo busque algum atendimento médico, normalmente levado por queixas somáticas medicamente inexplicáveis. Os critérios de diagnóstico tipicamente são satisfeitos antes dos 25 anos, mas os sintomas iniciais frequentemente estão presentes desde adolescência. Os sintomas sexuais frequentemente estão associados com desajuste conjugal.

 

Transtorno com Sintomas Somáticos e Outros Transtornos Relacionados
O diagnóstico do Transtorno com Sintomas Somáticos e Outros Transtornos Relacionados é destinado à pessoas que apresentam vários sintomas somáticos, desde que esses sintomas sejam acompanhados por pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados à doenças ou preocupações associadas com a saúde.

Algumas características do Transtorno com Sintomas Somáticos e Outros Transtornos Relacionados são:

1 – Pensamentos desproporcionais e persistentes sobre a gravidade dos próprios sintomas;
2 – Nível persistentemente elevado de ansiedade sobre a saúde ou sintomas;
3 – Excesso de tempo e energia dedicados a estes sintomas ou problemas de saúde.

Mesmo que haja alguma doença clinicamente constatável, o exagero dos pensamentos e comportamentos que acompanham o sintoma permite ser atribuído o diagnóstico seja aplicável.

A Hipocondria, que é a crença ou medo de portar uma doença grave, também foi excluída do DSM-5. O caráter pejorativo com o qual a população leiga atribui ao termo foi responsável pela sua supressão. Agora, as pessoas que eram consideradas hipocondríacas passam a receber o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade de Doença.

De modo geral, o conceito de Transtorno com Sintomas Somáticos e Outros Transtornos Relacionados se caracteriza por um salto do psíquico para o orgânico, com predominância de queixas relacionadas aos órgãos e sistemas, como por exemplo, queixas cardiovasculares, digestivas, respiratórias, etc.

A importância clínica dos Transtorno com Sintomas Somáticos é totalmente determinada pela sua enorme prevalência, portanto, determinada pela assiduidade com que os pacientes somatoformes se utilizam dos sistemas de saúde. Eles estão presentes (muito presentes) nos consultórios médicos de quase todas as especialidades e, não raro, esses pacientes costumam visitar mais de uma especialidade simultaneamente. Portanto, além da alta prevalência, deve ser levado em consideração o alto custo social determinado pelos Transtorno com Sintomas Somáticos.

Não obstante, apesar da assiduidade desses pacientes no sistema de saúde, eles estão continuadamente descontentes com o tratamento que recebem. A dificuldade do médico em lidar com esse transtorno emocional faz com que o paciente esteja constantemente trocando de serviço de saúde.

A pergunta que sempre está presente diante de casos com somatização é quanto à intencionalidade e consciência dos sintomas. Nos Transtorno com Sintomas Somáticos a intencionalidade é inconsciente, ou seja, pode haver uma espécie de “planejamento” inconsciente da sintomatologia, a qual passa a se manifestar involuntariamente. Esse quadro difere da simulação, onde os sintomas físicos não são conscientemente intencionais, isto é, voluntários.

Há estudos mostrando que 75% das pessoas adultas e sadias sofrem algum tipo de dor ou de mal estar num prazo de uma semana. Isso quer dizer que, em condições normais, o ser humano costuma apresentar alguma queixa sobre si mesmo e isso não se constitui em nenhum transtorno psiquiátrico (White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Eng J Med 1961; 265: 885-892).

Entretanto, devemos pensar em um diagnóstico de Somatização, apenas quando a pessoa seu sintoma, como se tratasse de uma ideia ruminante ou obsessiva que ocupa um tempo expressivo da atividade psíquica. Com frequência parece haver alguma relutância do paciente em aceitar a participação emocional como determinante ou agravante dos sintomas

Somatização
Somatização a rigor, significa passar para o somático, físico ou corpóreo, somatizar. Normalmente essa expressão não deve ser tomada exclusivamente como se tratasse de alguma categoria diagnóstica específica. Ela aparece na medicina em geral e na psiquiatria, em particular, muito mais como um sintoma encontradiço em muitos estados emocionais, do que como uma doença específica. Portanto pode-se dizer que somatização é o sintoma predominante no Transtorno com Sintomas Somáticos.

Quem trabalha em saúde está familiarizado com aquele tipo de paciente que apresenta queixas múltiplas, imprecisas, confusas e difusas. Normalmente começam dizendo “… não sei nem por onde começar doutor.” Essas pessoas costumam se sentir inconformadas com resultados negativos dos muitos exames que se submetem.

A categoria diagnóstica dos Transtorno com Sintomas Somáticos abrangem uma série de pacientes cujos sintomas correspondem a respostas somáticas indicadoras de alterações emocionais e super valorizadas através de representações emocionais e ampliações das sensações corporais.

A característica principal do Transtorno com Sintomas Somáticos é a elaboração de múltiplas queixas somáticas, recorrentes e clinicamente significativas. Uma queixa é considerada clinicamente significativa quando resulta ou acaba determinando algum tratamento médico. Também pode ser considerada clinicamente significativa quando é capaz de causar algum prejuízo no funcionamento social ou ocupacional da pessoa.

No Transtorno com Sintomas Somáticos normalmente há uma história de dor incaracterística e de difícil explicação médica que acomete predominantemente a cabeça, as costas, articulações, extremidades, tórax, e/ou uma história de comprometimento nas funções de órgãos, como por exemplo, em relação às menstruações, ao intercurso sexual, digestão, funcionamento intestinal, etc.

As queixas do Transtorno com Sintomas Somáticos frequentemente levam o paciente a muitos exames médicos, radiográficos, tomográficos e mesmo a cirurgias exploratórias desnecessárias, até porque essas queixas são formuladas em termos dramáticos, são eloquentes e exageradas ou, curiosamente, ao extremo contrário, ou seja, completamente indiferentes à gravidade sugerida do problema. Frequentemente as pessoas portadoras do Transtorno com Sintomas Somáticos têm um histórico de hospitalizações e extensa trajetória médica, muitas vezes buscando tratamento com vários médicos ao mesmo tempo.

Transtorno Hipocondríaco ou
Transtorno de Ansiedade de Doença
Aqui existe uma preocupação, medo ou crença persistente de estar com alguma transtorno somático grave e progressivo. Em geral no Transtorno de Ansiedade de Doença a atenção do paciente se concentra em um ou dois órgãos ou sistemas. Pode acontecer também dos pacientes manifestarem queixas somáticas persistentes ou preocupação duradoura com a aparência física. Sensações e sinais físicos normais ou triviais são frequentemente interpretados pelo sujeito como anormais ou perturbadores.

De um modo geral, o Transtorno de Ansiedade de Doença parece estar associado com outros transtornos emocionais, especialmente a Transtornos Depressivos e de Ansiedade. Pacientes cuja dor está associada à severa Depressão e aqueles cuja dor se relaciona a uma doença terminal, mais notadamente câncer, parecem estar em risco aumentado de suicídio.

Na prática, em pesquisa realizada no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, houve prevalência de 73% de Transtornos de Ansiedade e 37% de Transtornos Depressivos em 51 pacientes portadores de Transtorno de Ansiedade de Doença. Esses dados contribuem para confirmar a ideia de que a somatização também possa ser uma forma de expressão dos transtornos afetivos ou de ansiedade.

Doença Psicossomática
Na Doença Psicossomática o paciente atribui seus sintomas a um transtorno somático de um órgão ou sistema controlado pelo Sistema Nervoso Autônomo. A diferença entre o Transtorno Psicossomático e o Transtorno de Somatização é que nesse último existe um forte alarde do que o paciente está sentindo, uma preocupação exagerada com os sintomas ou uma ideia supervalorizada com as queixas.

Na Doença Psicossomática, embora ela seja agravada ou desencadeada por razões emocionais, o paciente não alardeia ou até esconde dos outros seus sintomas, não tem Lucro Emocional Primário e nem Secundário. Além disso, haverá sempre uma alteração constatável por exames.

Normalmente as queixas neurovegetativas dizem respeito de um funcionamento alterado, a um hiper ou hipofuncionamento, como por exemplo, palpitações, transpiração, ondas de calor ou de frio, tremores, assim como por expressão de medo e perturbação com a possibilidade de uma doença física.

No sistema cardiovascular, por exemplo, pode haver aceleração da frequência sem nenhuma correspondência clínica. Para ilustrar melhor as diferenças de classificação pode-se dizer que se fosse uma somatização no sistema cardiovascular, haveria uma palpitação sem aumento da freqüência ou uma dor sem alterações orgânicas. Se fosse uma Doença Psicossomática do sistema cardiovascular haveria uma extrassistolia de fundo emocional eletrocardiologicamente constatável.

No sistema gastrintestinal a Doença Psicossomática pode se manifestar como aerofagia, flatulência, cólon irritável, diarreia, dispepsia, flatulência, piloroespasmo, úlcera digestiva, a retocolite ulcerativa, etc. No sistema respiratório costuma haver hiperventilação, suspiração, soluços, tosse persistente asma brônquica (com broncoespasmo constatável).

Comorbidade com sintomas somáticos
A comorbidade do Transtorno com Sintomas Somáticos e Transtornos Relacionados com outros quadros emocionais tem sido observada em torno de 85% dos casos, com predomínio de transtornos depressivos e de ansiedade. Essa comorbidade pode ser assim dividida.

 

Comorbidade do Transtorno de Somatização*
Diagnóstico associado %
Distimia 40.0
Transtorno de ansiedade generalizada 25.7
Transtorno por angustia 22.8
Abuso de analgéssicos 20.0
Agorafobia 17.1
Depressão maior 5.7
Depressão não especificada 5.7
Outros 14.2
Note-se que somando distimia com outras depressões dá um total de 51.4% de comorbidade com o Transtorno Somatoforme.
*García-Campayo J, Sanz Carrillo C, Pesrez-Echeverría MJ, Campos R, Lobo A. Trastorno por somatización en atención primaria: aspectos clínicos diferenciales. Med Clin – Barc – 1995; 105: 728-733

 

 

Concomitantemente, sintomas proeminentes de ansiedade e humor depressivo são muito comuns, podendo ser até a razão principal para o atendimento médico. Os transtornos Depressivo e de Pânico podem estar associados com muita freqüência.

Existem numerosos sintomas físicos e variados, contínuos e queixados no dia-a-dia que caracterizam mais a maneira desse paciente ser do que uma maneira “nervosa” dele estar. Assim sendo, os pacientes somatizados são poliqueixosos, com sintomas sugestivos de muitos problemas de saúde.

Os sintomas da somatização podem aparecer como quadros dolorosos incaracterísticos, queixas cardíacas e circulatórias, distúrbios digestivos e respiratórios, enfim, por queixas que refletem alterações em qualquer sistema funcional, mas com frequência não se confirmam por exames clínicos ou de laboratório ou, quando se confirmam, esses achados são desproporcionais às queixas.

Nota-se quase sempre, variação na intensidade das queixas conforme alterações emocionais, embora a maioria dos pacientes insista em discordar do ponto de vista médico que aponta para a possibilidade psíquica dos sintomas.

Nas características psicológicas associadas ao Transtorno com Sintomas Somáticos encontramos com freqüência o humor depressivo e, em segundo lugar, o Transtorno Histriônico da Personalidade. Habitualmente os sintomas iniciam-se entre os 10 e 20 anos e, nas mulheres, é comum que problemas menstruais (Dismenorréia) sejam das primeiras queixa.

Transtorno Conversivo ou
Transtorno de Sintomas Neurológicos Funcionais
O paciente conversivo, como os histéricos de um modo geral, é extremamente sugestionável, demonstrando com isso seu clássico infantilismo e falta de maturidade da personalidade. Normalmente os afetos e relações objectuais são bastante pueris nos histéricos, com predomínio da vida fantasiosa na tentativa de negar uma realidade frustrante e penosa.

A teatralidade dos histéricos é sempre marcante, ensaiando e interpretando papéis que acreditam adequados a eles. Por mais que lhe sejam dispensados carinhos a atenções, estes nunca são suficientes e insistentemente estão a reclamar que ninguém os entende. O paciente conversivo não simula seus sintomas, não está enganando e não é caso de falcatrua. De fato o conversivo está sofrendo e percebendo subjetivamente seus sintomas.

Neste tipo de transtorno, sempre que o sintoma servir para o alívio de alguma emoção (medo, ansiedade, angústia, desespero, frustração, etc.), haverá um mecanismo chamado de Lucro Emocional Primário. Diz-se “primário” porque é dirigido ao benefício emocional da própria pessoa. Uma adolescente conversiva, por exemplo, diante de uma situação vivencial potencialmente ansiosa, como pode ser o caso de uma briga entre seus pais, recorre a uma síncope conversiva (desmaio). Com esse desmaio, certamente ela estará se afastando da situação traumática e se protegendo da ansiedade provocada pela briga dos pais.

Também um soldado com Transtorno Conversivo, por exemplo, diante da ansiedade produzida pelo conflito entre o medo do combate e a vergonha da fuga, poderá apresentar uma paralisia ou qualquer outra limitação neuromuscular; se fosse um deficiente físico, não teria de experimentar a ansiedade de saber-se acovardado já que, infelizmente, a natureza impediu sua participação no combate através de uma doença limitante de sua mobilidade. Nessa circunstância pode aparecer-lhe uma paralisia, por exemplo.

Num outro mecanismo psicodinâmico a pessoa conversiva obtém um Lucro Emocional Secundário, ou seja, um benefício junto aos espectadores. Ela conquista um suporte de aprovação, complacência ou compaixão do ambiente para com sua falha funcional ou para a evitação constrangedora da atividade que lhe é nociva. A mesma adolescente do exemplo acima, que manifestou uma síncope ao presenciar a briga de seus pais, despertará sentimentos de remorso nas pessoas responsáveis pela sua crise, juntamente com uma compaixão pelo seu estado deplorável e, inevitavelmente, receberá uma boa dose de carinho em seguida.

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA TRANSTORNOS CONVERSIVOS – DSM-V

  1. Um ou mais sintomas da função motora ou sensorial alterada.
  2. Achados físicos evidenciam incompatibilidade entre os sintomas e as condições médicas ou neurológicas encontradas.
  3. O sintoma ou déficit não é mais bem explicado por outro transtorno mental ou médico.
  4. O sintoma ou déficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas da vida.

Especificar tipo de sintoma ou déficit:
Com fraqueza ou paralisia
Com movimento anormal
Com sintomas de deglutição
Com sintomas da fala
Com ataques ou convulsões
Com anestesia ou perda sensorial

Transtorno Doloroso
O diagnóstico de Transtorno Doloroso veio satisfazer a necessidade de classificar os pacientes com queixas dolorosas inconsistentes e de difícil entendimento médico, relacionadas a estados emocionais. De fato, é como se fosse um Transtorno de Sintomas Somáticos específica, ou seja, enquanto na somatização as queixas são muitas e variadas, no Transtorno Doloroso a dor costuma ser uma só.

Para o diagnóstico de Transtorno Doloroso a dor deve causar sofrimento significativo e algum prejuízo sócio-ocupacional, sendo suficientemente severa para indicar uma atenção médica. A dor pode perturbar severamente vários aspectos da vida diária, como por exemplo, no emprego ou na escola, assim como causar problemas de relacionamento, tais como desajuste conjugal e mudanças no estilo de vida (desemprego, isolamento social, problemas financeiros, etc.).

Esses pacientes costumam usar frequentemente o sistema de saúde, transformar a dor em um foco importante de sua vida, usar exageradamente medicamentos analgésicos e antinflamatórios. Não é raro, portanto, que tais pacientes desenvolvam dependência ou abuso de opióides e/ou benzodiazepínicos.

Os fatores psicológicos devem exercer um papel importante para esse diagnóstico, seja na gravidade, na exacerbação ou na manutenção da dor. Nunca é demais ressaltar que a dor não é voluntariamente produzida ou simulada, como culturalmente se acredita, e esse aspecto involuntário é que diferencia o Transtorno Doloroso da simulação.

O longo itinerário médico das pessoas com Transtorno Doloroso deve-se à convicção que eles têm sobre a existência, em algum local, de um médico que tenha a “cura” para sua dor. Eles podem gastar tempo e dinheiro na busca de um árduo objetivo.

para referir:
Ballone GJ – Somatizações – in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.net, revisto em 2015.