Espectro Obsessivo-compulsivo

Em todos esses quadros onde há dificuldade no controle dos impulsos as pessoas acabam desenvolvendo comportamentos compulsivos, repetitivos, com o objetivo de aliviar pensamentos obsessivos desconfortáveis.

Atualmente há uma tendência, na classificação dos transtornos emocionais, em agrupar os quadros onde está comprometido o controle dos impulsos. Um desses quadros é o próprio Transtorno Obsessivo-compulsivo. Os quadros onde está comprometido o controle dos impulsos podem ser agrupados no Espectro Obsessivo-compulsivo, ou seja, condições caracterizadas por sintomas impulsivos e/ou compulsivos (Quadro 1).

Quadro 1 – Quadros incluídos dentro do Espectro Obsessivo-Compulsivo
1.- Transtorno Obsessivo-Compulsivo
2.- Transtorno Dismórfico Corporal
3.- Transtornos Alimentares
3.1- Vigorexia
3.2- Anorexia
3.3- Bulimia
3.4- Comer Compulsivo
4.- outros Transtorno do Controle dos Impulsos
4.1- Tricotilomania
4.2- Transtorno de Tique
4.3- Síndrome de Toureute
4.4- Sexo Compulsivo
4.5- Jogo Compulsivo
4.6- Piromania
4.7- Compulsão para Compras
4.8- Compulsão à Internet

Do ponto de vista genético, um mesmo gene poderia predispor a diversas condições desse espectro, seja para obsessões-compulsões, seja para compulsão em mentir, ou comprar, comer, jogar, roubar… etc, visto que até hoje não foi possível encontrar genes específicos para nenhum dos transtornos psiquiátricos classificados.

A genética transmite probabilidades para vulnerabilidades não específicas, como por exemplo, probabilidade da pessoa ser tão alérgica quanto os pais, mas não, exatamente, alérgica aos mesmos produtos. É universalmente aceito que haja uma interação da genética com fatores ambientais, resultando pessoas que manifestam determinados transtornos mentais, enquanto outros, não. Supõe-se haver transmissão da vulnerabilidade à falta de controle dos impulsos, mas não deste ou daquele impulso em particular, presente nos genitores.

De qualquer forma, reconhece-se existir em psiquiatria uma heterogeneidade clínica, ou seja, diversos transtornos decorrerem de um mesmo perfil genético, como por exemplo, o pânico, fobia, ansiedade generalizada, TOC, todos decorrentes do mesmo tronco constitucional (biológico) de propensão à ansiedade. Dessa forma, algumas síndromes em psiquiatria podem, a partir de grupos de sintomas afins, serem classificadas como doenças com semelhantes características neurobiológicas e genéticas.

A ideia de comportamentos repetitivos, bem estudada por Eric Hollander, é de que os transtornos que acometem predominantemente a área da vontade (volição) e, especificamente em relação ao controle dos impulsos, se manifestam por alguns comportamentos compulsivos e que podem ser agrupados em um mesmo tronco patológico. Seriam os Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo.

Dentro dos comportamentos compulsivos e pensamentos obsessivos estão também aqueles relacionados a Alterações do Esquema Corporal (ou Transtorno Dismórfico Corporal), como por exemplo, a Anorexia Nervosa, a Bulimia, a Vigorexia e a Hipocondria. Essas pessoas teriam uma falsa imagem do próprio corpo, algumas achando que estão gordas (Anorexia e Bulimia), outras achando que não são fortes e perfeitos o suficiente (Vigorexia) e outros ainda achando que parte de seu corpo adoece (Hipocondria).

Em todos esses quadros onde há dificuldade no controle dos impulsos as pessoas acabam desenvolvendo comportamentos compulsivos, repetitivos, com o objetivo de aliviar pensamentos obsessivos desconfortáveis, como por exemplo, param de comer ou vomitam ao pensarem que estão gordos ou podem engordar, fazem exercícios excessivamente se acreditam que não estão esbeltas o suficiente, submetem-se à exames médicos constantes se vêm-lhes a ideia de doença e assim por diante.

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O DSM-5 faz o mesmo, incluindo um capítulo sobre os Transtornos Obsessivo-Compulsivos e Transtornos Relacionados onde se agrupam transtornos relacionados entre si e que tem em comum o comprometimento do controle de impulsos. Os Transtornos Obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados segundo o DSM-5 incluem:

  1. – Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOC)
  2. – Transtorno Dismórfico Corporal,
  3. – Transtorno de Acumulação,
  4. – Tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo),
  5. – Transtorno de Escoriação (skin-picking),
  6. – Transtorno Obsessivo-compulsivo e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento,
  7. – Transtorno Obsessivo-compulsivo e transtorno relacionado devidos a outra condição médica
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Como é possível detectar os pacientes com TOC no atendimento médico?
É pouco provável que os pacientes se apresentem ao médico queixando de suas obsessões ou de seus rituais. Normalmente eles se queixam dos sintomas somáticos relacionados com suas condutas rituais e referem a depressão ou ansiedade.

Alguns procuram ajuda médica em decorrência de temores pouco realistas sobre a sensação de estar ficando louco, ter câncer, AIDS ou outras doenças. Apesar de não apresentarem nenhuma evidência dessas doenças, não parecem nunca satisfeitos ou tranquilos, a não ser que estejam sendo submetidos à múltiplas avaliações.

Quais são os sintomas somáticos que podem sugerir a existência de um TOC?
Dermatite. Os pacientes com TOC podem aparecer à consulta com lesões nas mãos ou com erupções ocasionadas por lavagem repetida.

Ente os pacientes tratados por dermatite, cerca de 36% deles tinha TOC; nenhum deles havia referido sintomas obsessivos ao dermatologista.

Onicopatia (unhas). Infecções crônicas das unhas decorrentes de roer excessivamente ou morder compulsoriamente o canto dos dedos. Alopecia (falta de cabelos). Em pacientes com tricotilomania (arrancar cabelos). Gengivite ou infecção gengival por escovação dental excessiva. Sintomas somáticos de depressão.

A elevada concomitância do TOC com a depressão faz com que, em muitos casos, os pacientes procurem a consulta por qualquer dos sintomas freqüentes de depressão (fadiga crônica, transtornos do apetite, transtornos do sono, redução de peso, constipação, diarréia, cefaléias…).

Outros Transtornos do Controle dos Impulsos
Por outro lado, existem pessoas que também apresentam comportamentos repetitivos não associados, obrigatoriamente, a obsessões. Mesmo assim são quadros onde está comprometido o controle da vontade. Esses comportamentos impulsivos estariam presentes nos Transtornos do Controle dos Impulsos, como por exemplo, no Abuso e Dependência de Substâncias e no Transtorno de Personalidade Borderline. Incluem-se ainda nos Transtornos do Controle dos Impulsos o Jogo Compulsivo, a Cleptomania, as Compulsões Sexuais e alguns casos de Comportamento Anti-Social.

A gratificação e o prazer obtidos através dos comportamentos impulsivos deixam de levar em conta os danos que os mesmos podem causar à própria pessoa, como nos transtornos que envolvem o esquema corporal (Anorexia, Bulimia e Vigorexia) e do Abuso e Dependência de Substâncias. Ainda na área da vontade ou do controle dos impulsos, alguns pacientes sentem prazer e buscam alívio da ansiedade arrancando os cabelos (Tricotilomania) de forma impulsiva ou repetitiva.

Se, por exemplo, a pessoa é acometida pela ideia obsessiva (contra sua vontade) de que está sendo contaminada através de alguma sujeita nas mãos, terá pronto alívio dessa ansiedade lavando as mãos. A idéia de contaminação é a obsessão, a atitude de lavar as mãos é a compulsão. Isso não teria problema se não fosse a quantidade e intensidade com que as compulsões se seguem. Não é raro que pessoas assim tenham que lavar as mãos 40 vezes por dia ou mais.

Outro exemplo seria a pessoa ser acometida pela idéia persistente e repetitiva de que seus pais sofrerão algum acidente fatal. Para conseguir alívio da angústia gerada por esses pensamentos a pessoa deve, por exemplo, bater 3 vezes na madeira… Mas, tendo que fazer isso 40 vezes por dia, isso acaba por constranger a pessoa publicamente e frustrá-la, além, evidentemente, de escraviza-la.

Se a pessoa tem um pensamento incômodo de que aquilo que acabou de comer poderá engordá-la, terá alívio dessa sensação provocando o vômito, ou tomando laxantes… e assim por diante. Por isso, atualmente os transtornos alimentares estão sendo classificados no espectro obsessivo-compulsivo.

Hollander destacou a presença de disfunções serotoninérgicas com componentes dopaminérgicos nesses transtornos descritos acima. Assim sendo, a proposta de agrupar patologias afins e com um tronco psicobiológico comum pode permitir o avanço do conhecimento da etiologia dos transtornos psiquiátricos resultantes dos mesmos substratos neurobiológicos.

O Transtorno Obsessivo-compulsivo, é o carro chefe desse grupo de transtornos impulsivos e está incluído no capítulo das ansiedades. Para compreendê-lo é necessário saber antes o que são obsessões, e depois, saber o que são compulsões e, por fim, saber quais são os tipos de comportamentos compulsivos mais contundentes.

Obsessões são pensamentos ou ideias, impulsos, imagens, cenas, enfim, artefatos mentais que se intrometem na consciência de forma repetitiva, persistente e involuntária, seguidos ou não de rituais destinados a aliviá-los ou aliviar a angústia que essa ruminação mental absurda produz.

As ideias obsessivas são experimentadas como algo intrusivo, inapropriado, estranho ou absurdo pelo próprio paciente, ao longo do transtorno, causando ansiedade ou desconforto acentuados. A pessoa tenta resistir às ideias obsessivas ignorando-as ou suprimindo-as com ações ou com outros pensamentos, reconhecendo-as, no entanto, como produtos de sua mente e não como originados de fora. Aliás, por definição, para que uma ideia possa ser considerada obsessiva, primeiramente é necessário que ela seja involuntária e indesejável, em seguida, ela deve ser reconhecida como absurda e ilógica pelo próprio paciente.

Compulsões, por sua vez, dizem respeito a comportamentos (obsessões são das ideias, compulsões das atitudes). As compulsões são comportamentos repetitivas, como por exemplo, lavar as mãos, fazer verificações, etc, ou atitudes mentais automáticas como rezar, contar, repetir palavras ou frases ou outras atitudes que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão, ou em virtude de certas regras mentais estipuladas pela doença que devem ser seguidas rigidamente. Portanto, essas atitudes mentais ou comportamentos são destinados a prevenir, reduzir ou aliviar o desconforto gerado pela ideia obsessiva, prevenir e aliviar alguma situação ou evento temido.

Devido a grande dificuldade em prevalecer a vontade sobre a compulsão, os comportamentos compulsivos são também chamados de Comportamentos Aditivos, mesmo termo que empregamos aos vícios (drogadição, por exemplo). São hábitos aprendidos e repetidos em busca de alguma gratificação emocional imediata.

A repetitividade das atitudes compulsivas se garante porque são agradáveis, inicialmente. Em um primeiro momento existe gratificação emocional proporcionada pelo ato compulsivo, seja proporcionando uma espécie de prazer ou aliviando um desprazer. Assim diante de um reforço positivo a pessoa tenderá a repeti-lo sempre mas, com o tempo, depois desse alívio imediato, segue-se uma sensação negativa por não ter resistido ao impulso de realizar o ato compulsivo, uma sensação de culpa pelo fracasso em controlar-se.

Normalmente os comportamentos compulsivos fazem com que a pessoa acabe se tornando dependente dessas atitudes, reservando obrigatoriamente um tempo muito importante de seu cotidiano para tais realizações. Em alguns casos podem ocorrer danos físicos, como por exemplo na pessoa com Vigorexia, que é a obsessão pelo corpo perfeito e, em busca disso, a pessoa se obriga a malhar exageradamente todos os dias e por longas horas.

Comportamentos obsessivos de higiene podem ainda provocar lesões na pele das mãos devido aos rituais de se lavar continuadamente, ou ferimentos quando há auto-escoriações, pode produzir a calvície, quando a compulsão é de Tricotilomania, ou desnutrição quando a compulsão é por vômitos (Bulimia) e assim por diante.

Essas pessoas podem ainda comprar compulsivamente, sem levar em conta o saldo bancário, comer compulsivamente, mesmo quando não se tem fome, jogar, praticar atividades físicas em excesso, etc. Socialmente os comportamentos compulsivos podem resultar em prejuízo no trabalho, na conclusão de tarefas, na perda de liberdade em sair de casa e em relação à vergonha de outras pessoas.

Existe uma grande semelhança entre comportamentos compulsivos e dependência química: a angústia provocada pelo impedimento do ato, os sintomas emocionais da abstinência, tais como tremores, sudorese, taquicardia, o caráter compulsivo e repetitivo das atitudes, a importância que essas atitudes ocupa na vida da pessoa, o comprometimento na qualidade da vida familiar, profissional, afetiva e social. Tudo isso são ocorrências que identificam muito os comportamentos compulsivos com a dependência química.

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Como é possível detectar o TOC nas crianças?
É sugestiva a presença de condutas repetitivas incomuns, assim como morosidade e problemas para preparar-se para ir à escola ou para realizar outras atividades e sintomas somáticos relacionados com esses comportamentos e rituais (p.ex. dermatite).

Da mesma forma que nos adultos, as crianças apresentam obsessões em relação à ordem, sobre perigos ou doenças, que ocasionam rituais de lavagem (os mais frequentes) ou de comprovação.

Quais são os outros transtornos psiquiátricos que costumam estar associados ao TOC?
Os sintomas obsessivo-compulsivos produzem no paciente um mal-estar considerável. Aproximadamente um terço dos pacientes portadores de TOC tem também um diagnóstico de depressão.

Quando se faz o diagnóstico de TOC, dois terços dos pacientes costumam ter histórico de um episódio de depressão maior em algum momento de sua vida.

É mais comum que os pacientes peçam ajuda pela depressão ou pela ansiedade, que são doenças mais aceitas socialmente, do que por suas obsessões ou rituais do TOC. Outras patologias associadas com certa frequência são o abuso de álcool, o transtorno somatoforme ou os transtornos alimentares.

Quais são os tipos de rituais mais frequentes?
I) Rituais de limpeza e de lavagem. Os pacientes podem chegar a lavar as mãos 20 ou 30 vezes ao dia, ou tomar um banho durante diversas horas.
2) Rituais de recontagem. Os pacientes repetem ações um certo número de vezes, a fim de prevenir sucessos indesejados. O número de vezes pode ser estabelecido por números mágicos.
3) Rituais de comprovação. Os pacientes comprovam repetidamente se a porta está fechada, se o fogo está apagado, se a tomada está desligada, etc. Em outros casos, realizam-se comprovações para segurança de não sofrerem nenhuma doença.
4) Comportamentos meticulosos. Os pacientes se asseguram de que os objetos estão na ordem adequada, ou colocados de forma simétrica.

Referência:
Hollander E, Rosen JObsessive-Compulsive Spectrum Disorders: A Review Obsessive-Compulsive Disorder, in Mario Maj, Norman Sartorius, Ahmed Oka-sha, Joseph Zohar, Obsessive-Compulsive Disorder (Archive Edition) Series: WPA Series: Evidence and Experience in Psychiatry, Pg. 203-252, 2001

para referir:
Ballone GJTranstornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo. in. PsiqWeb, Internet – disponível em http://www.psiqweb.net, 2016