Estresse Pós-Traumático (e violência urbana)

Os prejuízos emocionais determinados pela violência, agressões e estresses da vida em sociedade ultrapassam em muito os números de mortos ou as perdas materiais. Esse outro lado dos custos da violência não aparece nos números “oficiais”.

O risco de exposição a experiências traumáticas tem feito parte da condição humana ao longo da história. Ataques de tigres de dentes de sabre nas cavernas ou de atuais terroristas provavelmente vêm produzindo sequelas psicológicas por séculos e séculos.

Quando a mídia trata da violência da vida urbana se esmera em informar precisamente os prejuízos materiais e visíveis dessa violência. Os números dos danos materiais não refletem o total dos prejuízos.

O outro lado dos prejuízos se refere aos sofrimentos emocionais mais duradouro, às vezes definitivos. Esse outro prejuízo diz respeito à intimidade da pessoa humana, ao dano emocional do ser humano comum, muitas vezes definitivo.

O Transtorno do Estresse Pós-traumático pode surgir como consequência de fortíssimo esforço adaptativo a algum fortíssimo estresse produzido por alguma agressão da vida em sociedade. Quanto mais hostil for esse meio, maiores as probabilidades de transtornos emocionais relacionados aos esforços adaptativos. Por isso pode-se supor que a incidência desse tipo de transtorno deve ser menor em sociedades menos agressivas e onde a sensação de segurança é maior.

O conceito do Transtorno do Estresse Pós-traumático foi desenvolvido a partir de 1980 através das classificações internacionais dos transtornos mentais, as quais permitiram unificar uma série de categorias de transtornos emocionais reativos a acontecimentos traumáticos e anteriormente dispersos e vagos na classificação psiquiátrica.

Entretanto, apesar dessa sistematização, no século XIX diversos psiquiatras e neurologistas reconheciam os sintomas característicos do atual Transtorno do Estresse Pós-traumático. Naquela época incluía-se aqui também os quadros histriônicos da neurose histérica ou de conversão. Em 1920 Freud definiu o conceito de Trauma Psíquico para o quadro sofrido por ex-combatentes como uma espécie de “ruptura da barreira aos estímulos”.

Depois da Segunda Guerra Mundial ressurgiu o interesse pelas manifestações clínicas desta síndrome, a qual passou a ser conhecida como “neurose traumática” ou “neurose de guerra“. Portanto, o quadro que antigamente era conhecido por neurose de guerra, ressurge hoje nos grandes centros urbanos como uma resposta do cidadão comum às agressões que a sociedade moderna o submete. Trata-se do Transtorno do Estresse Pós-traumático.

O diagnóstico Transtorno do Estresse Pós-traumático é cada vez mais frequente também no campo pericial. Este é um diagnóstico útil na clínica, permitindo o estudo de um quadro clínico emocional causado especificamente por um acontecimento traumático.

Sep 07, 1999; Tai Chung, Taiwan; The city of Tai Chung is struck by a huge earthquake killing more than 2,000 people. Taiwanese Army rescue workers hurry to find survivors in the mass destruction.

 

Natureza da Experiência Traumática
Considerando o desenvolvimento de Transtorno por Estresse Pós-traumático e a natureza do trauma experimentado, a violência interpessoal é tida como um forte fator causal. Em alguns estudos, no cenário urbano cotidiano, o estupro tem um evento fortemente associado ao Transtorno por Estresse Pós-traumático, tanto em homens como em mulheres.

À parte do estupro, outras formas de agressão à pessoa conferem um alto risco de Transtorno por Estresse Pós-traumático subsequente, e não apenas para a vítima, mas, muitas vezes, às testemunhas. De fato as crianças testemunhas da violência doméstica, mas que não foram elas próprias vítimas, também têm probabilidade significativamente mais alta de Transtorno por Estresse Pós-traumático que as crianças que não testemunham tal violência.

Conquanto dados atuais apontem para altas taxas de Transtorno por Estresse Pós-traumático após violência interpessoal, em algumas regiões o transtorno também pode ocorrer após catástrofes naturais, como terremotos, furacões e acidentes, bem como guerra. As consequências de catástrofes naturais e acidentes costumam, na fase inicial, apresentar consideráveis sintomas relacionados ao trauma, mas tais efeitos tendem a diminuir mais rápido que no caso de violência interpessoal.

 

 

 

Incidência
Em 1980, a American Psychiatric Association acrescentou o Transtorno do Estresse Pós-traumático no Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais. Embora fosse controverso como diagnóstico, o Transtorno do Estresse Pós-traumático preencheu um importante hiato na teoria e prática da psiquiatria.

A mudança significativa trazida pelo conceito do Transtorno do Estresse Pós-traumático foi reconhecer que o agente causal de determinado transtorno psíquico poderia estar fora do indivíduo (o evento traumático), e não apenas fizesse parte de uma condição individual biológica. A chave para compreender a base científica e a expressão clínica do Transtorno do Estresse Pós-traumático é o conceito de “trauma”.

Por conceito o evento traumático ou trauma seria um estressor catastrófico diferente da experiência humana habitual. Os critérios para diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-traumático tinham em mente, inicialmente, apenas eventos e vivências severas, tais como guerra, tortura, estupro, o holocausto nazista, o bombardeio atômico de Hiroshima e Nagasaki, catástrofes naturais, como por exemplo terremotos, furacões e erupções vulcânicas, bem como catástrofes provocadas pelo homem, tais como explosões em indústrias, acidentes aéreos e acidentes com automóveis severos.

Os eventos traumáticos deveriam diferir claramente dos estressores dolorosos que constituem as vicissitudes normais da vida, como por exemplo o divórcio, a rejeição, doenças graves, reveses financeiros, desemprego e afins. Assim, as respostas psicológicas a estressores comuns seriam caracterizadas como Transtornos de Ajustamento ou Reação Aguda ao Estresse e não Transtorno do Estresse Pós-traumático, reservado para vivências significativamente mais sérias.

Esta distinção entre eventos traumáticos e outros estressores se baseou na suposição de que, embora a maioria dos indivíduos tenha a capacidade de enfrentar os estresses comuns, as capacidades adaptativas são insuficientes quando o agente estressor é demasiadamente traumáticos.

O Transtorno do Estresse Pós-traumático se destaca de outros diagnósticos psiquiátricos devido à importância dada ao estressor traumático como agente causal. São frequentes as sequelas psicotraumáticas das pessoas vitimadas por experiências traumáticas da sociedade moderna, e essas sequelas podem fazer parte do quadro de Transtorno do Estresse Pós-traumático.

A severidade e cronicidade dos sintomas emocionais não seriam proporcionais apenas à magnitude do acontecimento e sim, sobretudo, ao grau de risco da vítima. O grau de risco seria composto pela sensibilidade afetiva da pessoa e por sua inclusão em grupos de risco compostos, principalmente, por militares, policiais, políticos, determinados profissionais de especial relevância.

Algumas pesquisas mais antigas falam em 33% de Transtorno do Estresse Pós-traumático entre os civis israelenses com vivência nos conflitos bélicos daquele país (Shalev). Número parecido (23%) de Transtorno do Estresse Pós-traumático foi observado em vítimas do terrorismo na Irlanda do Norte (Loughrei). Na França 18% das vítimas de atentados de 1982 a 87 apresentaram Transtorno do Estresse Pós-traumático (Abenhaim). Alguns autores observam número alarmante de 54% de Transtorno por Estresse Pós-traumático em vítimas do terrorismo e de tortura (Weisaeth).

Estima-se que a prevalência do Transtorno de Estresse Pós-traumático na população geral ao longo da vida seja de aproximadamente de 1 a 4% (Helzer, Kessler). Reinherz, observou uma prevalência do 6,3% entre adolescentes, sem que tal prevalência se modificasse com o nível socioeconômico, uma vez que era similar tanto nas classes mais diferenciadas, quanto nas menos favorecidas.

Causa e Patologia
Alguns autores enfatizam a influência das agressões no risco de desenvolver o Transtorno do Estresse Pós-traumático. Dab assinala que a gravidade das sequelas orgânicas é proporcional à importância do dano físico e que 80% dos feridos graves pelas agressões desenvolvem um Transtorno do Estresse Pós-traumático.

A comorbidade do Transtorno do Estresse Pós-traumático com Transtorno Depressivo também é maior nessas pessoas, sobretudo quando se compara a incidência de 21,8% de depressão nos sujeitos severamente feridos, que corresponde a 2,6 vezes mais que nas pessoas feridas levemente ou não feridas (Bouthillon).

Contra a teoria que considera a importância exclusiva do grau da agressão ou do fato estressante como causa do Transtorno do Estresse Pós-traumático, está a observação de que a maior parte das vítimas de uma mesma experiência traumática não desenvolve o transtorno. Isso torna necessário considerar outros fatores que possam intervir na origem e manutenção do Transtorno por Estresse Pós-traumático. Baseado na teoria do processamento da informação (Foa, Breslau, Davidson), distinguem-se três componentes:

A – Os primeiros componentes seriam os fatores constitucionais e de predisposição pessoal, nos quais se podem integrar:

1- As variáveis sociodemográficas, tais como o sexo, idade, raça, nível socioeconômico, estado civil;
2- Os fatores de ajuste emocional pré-mórbido, tais como a depressão, ansiedade, história psiquiátrica prévia, estresse e experiências prévias. Esses fatores poderiam influir nos esquemas prévios de pensamento e consciência que a pessoa tem sobre sua segurança, perigo e vulnerabilidade.

B – O segundo componente seria circunstancial e estaria vinculado às lembranças do acontecimento traumático, as relações entre a vítima e o agente causal, a brutalidade do evento, a percepção de risco de vida. O impacto do trauma produz uma desorganização intrapsíquica caracterizada pela incapacidade de processar adequadamente as intensas emoções de medo, raiva, ansiedade e as lembranças traumáticas.

C – O terceiro fator se refere ao processamento psíquico do trauma, ou pós-traumático. Aqui se inclui as reações imediatas, tais como pavor, medo, depressão, desespero, etc., o esquema de superação do trauma ou resiliência que apresenta a vítima, os efeitos posteriores de evitação e a persistência de outros sintomas do Transtorno por Estresse Pós-traumático.

Influi ainda nesse terceiro elemento (pós-traumático) as sensações de ameaças do entorno, os sentimentos de culpa, a auto-reprovação do que poderia ter feito durante a experiência traumática e o suporte social que recebe depois.

TSPT3b

A “Neurose de Guerra” dos Centros Urbanos
Existem vários autores que analisam acontecimentos estressantes capazes de motivar o Transtorno por Estresse Pós-traumático. Terr estudando o Transtorno por Estresse Pós-traumático em crianças, encontrou o expressivo índice de 100% desses casos em meninos que foram sequestrados no ônibus do colégio em Chowchilla (California).

Isso quer dizer que, quando o agente estressor é suficientemente intenso (sequestro, nesse exemplo) e a criança experimenta-o diretamente, a experiência resulta traumática em todos os casos, independentemente de outros fatores, tais como o nível de desenvolvimento, os antecedentes pessoais ou diversos fatores familiares.

Outros autores, como por exemplo Pinoos, obtiveram resultados similares estudando a frequência deste transtorno em um grupo de crianças e adolescentes que sofreram ataque de um franco-atirador quando se encontravam no pátio do colégio. Diagnosticaram o Transtorno por Estresse Pós-traumático em 94,3% dessas crianças.

TSPT4b

Comorbidade com Depressão
Ao mesmo tempo em que a exposição à violência urbana tem aumentado, registra-se paralelamente um aumento dos casos de Transtorno por Estresse Pós-traumático e, concomitantemente, um aumento na incidência de Transtorno Depressivo Maior.

Conquanto não esteja claro se a Depressão Maior predispõe ao desenvolvimento de Transtorno por Estresse Pós-traumático ou se, ao contrário, o Transtorno por Estresse Pós-traumático baixa a resistência à doença depressiva, a Depressão e o Transtorno por Estresse Pós-traumático são frequentemente encontrados juntos.

Junto com a Depressão, o quadro clínico do Transtorno por Estresse Pós-traumático é caracterizado pela presença de temores infundados intensos, agitação (mais frequente em crianças) e a sensação de reviver o evento traumático ocorrido. O paciente pode agir como se o evento traumático estivesse realmente acontecendo de novo. Isto gera angústia e sofrimento psicológico intenso, trazendo como consequências o isolamento social, a improdutividade profissional e a deterioração da qualidade de vida.

Diagnóstico
Da mesma forma em que a exposição à violência urbana tem aumentado, aumenta também o número de casos de Transtorno do Estresse Pós-traumático. Ao mesmo tempo, registra-se também um aumento no número dos casos de Depressão Maior.

Talvez seja uma simples concomitância, mas é incômoda a dúvida sobre o desenvolvimento da Depressão Maior ou, ao contrário, se a predisposição para a Depressão Maior torna a pessoa mais vulnerável ao Transtorno do Estresse Pós-traumático. A certeza mais plausível, entretanto, é que o Transtorno do Estresse Pós-traumático e a Depressão Maior são frequentemente encontrados juntos.

Há hipóteses convincentes de que a doença depressiva reduza a capacidade da pessoa se adaptar e suportar os efeitos de um trauma severo. Nas últimas décadas tem havido um aumento da prevalência do Transtorno do Estresse Pós-traumático, com taxas mais altas ainda entre adolescentes e adultos jovens. O aumento da prevalência implica num aumento real da ocorrência de Transtorno do Estresse Pós-traumático durante o tempo de vida da pessoa.

De fato, não se pode fazer um diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-traumático sem que haja realmente “o agente estressor”, ou seja, sem que o paciente tenha sido exposto a um evento considerado bastante traumático. A experiência clínica, contudo, tem mostrado que há diferenças individuais em relação à capacidade de enfrentar estresse catastrófico, de modo que, enquanto algumas pessoas expostas a eventos traumáticos desenvolvem Transtorno do Estresse Pós-traumático, outras seguem sem o transtorno.

Tais observações têm determinado o reconhecimento de que o trauma, assim como a dor, não é fenômeno externo que possa ser objetivado. Como a dor, a experiência traumática é filtrada através de processos cognitivos e emocionais antes de poder ser avaliada como ameaça externa.

Devido às diferenças individuais neste processo de sensibilidade ao trauma, pessoas diferentes parecem ter diferentes limiares de resposta e resiliência às vivências, algumas mais protegidas e outras mais vulneráveis ao desenvolvimento de sintomas clínicos depois de exposição a situações estressantes.

Embora haja interesse renovado nos aspectos subjetivos de exposição traumática, deve-se enfatizar que algumas situações são universalmente reconhecidas como causadoras de grande sofrimento. A exposição a eventos como estupro, tortura, genocídio e estresse em zona de guerra são experimentados como evento traumático por todos.

O diagnóstico do Transtorno por Estresse Pós-traumático se baseia nos seguintes sintomas básicos:

1. Atitude psíquica de reviver o trauma, através de sonhos e de pensamentos durante a vigília;
2. Comportamento de evitação persistente de qualquer coisa que lembre o trauma e embotamento da resposta a esses indicadores;
3. Estado afetivo hiperexitado persistentemente.

Do ponto de vista clínico é bem possível que os Transtornos Fóbicos dominem o quadro, com medo exagerado e sofrível para sair de casa ou para frequentar lugares públicos se a vivência foi bomba, incêndio ou coisa assim. Também são frequentes as Depressões persistentes com autodepreciação e sentimentos de ser uma carga para os demais.

Seja devido à comorbidade com a Depressão, seja pelo próprio Transtorno por Estresse Pós-traumático, o paciente sente seu futuro desolador, turvo, e sem perspectivas. Depois da experiência traumática a pessoa com esse transtorno mantém um nível de hiperatividade e hipervigilância crônica, com reação exagerada aos estímulos (sobressaltos, sustos) e descontrole emocional, tendendo ora à irritabilidade, ora ao choro.

Muitos estudos sugerem, de fato, ser provável que alguns tipos de eventos sejam mais traumáticos que outros e produzam taxas e gravidades diferentes de Transtorno de Estresse Pós-traumático. Outra observação importante é que o transtorno que aparece nas vítimas da violência terrorista não tem preferência em relação ao sexo, sendo acometidos de igual maneira tanto homens como mulheres diante dos atentados sobre a população civil.

Relação curiosa também é entre os ferimentos ou traumas físicos recebidos e o grau do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Dab atesta que 80% das pessoas gravemente feridas desenvolveram o transtorno.

As vítimas mais afetadas por atentados ou outras formas graves de violência que desenvolvem e continuam mantendo um Transtorno de Estresse Pós-traumático podem vir a sofrer uma série de mutações em suas personalidades (por definição, Alterações de Personalidade, diferentes dos Transtornos da Personalidade).

Entre as características observadas nas Alterações de Personalidade decorrentes de experiências muito traumáticas seriam:

Aumento dos sentimentos de ira ou vingança,
Diminuição da capacidade de concentração,
Aumento da agressividade e irritabilidade,
Diminuição do interesses pelas coisas,
Dores psicogênicas e psicossomáticas,
Depressão e Ansiedade,
Diminuição da capacidade de comunicação com os outros
Diminuição da capacidade de externar sentimentos,
Em muitos casos, sentimentos de em culpa.

Algumas dessas respostas emocionais pessoais podem ser consideradas normais, entretanto, se não forem tratadas adequadamente podem transformar-se em reações patológicas ou crônicas.

Em países mais desenvolvidos, grandes esforços têm sido dirigidos para a prevenção de transtornos emocionais em vítimas da violência. Em relação ao terrorismo há um certo consenso sobre os benefícios de uma intervenção psicológica e psiquiátrica imediatamente após o atentado. Esse atendimento imediato objetiva proporcionar informação adequada, ouvir o paciente, manejar sua ansiedade. Essas foram as conclusões de um congresso sobre esse tema (Primeira Reunião Internacional de Vitimologia, Madrid, 2001).

Quadro Clínico
Um achado importante, que não ficou aparente quando o Transtorno do Estresse Pós-traumático foi proposto pela primeira em 1980, é ser ele relativamente comum, mas dados recentes do levantamento nacional de comorbidades indicam que as taxas de prevalência do Transtorno do Estresse Pós-traumático é de 5 a 10%, respectivamente entre homens e mulheres americanos (Kessler).

1 – O critério “A” especifica que a pessoa que foi exposta a um evento catastrófico envolvendo morte ou lesão real ou ameaçada, ou ameaça à integridade física de si mesma é marcada por intenso medo, impotência ou horror.

2 – O critério “B” é a evocação intrusiva e inclui sintomas que talvez sejam os mais prontamente identificáveis do Transtorno do Estresse Pós-traumático.

3 – O critério “C” é a insensibilidade e consiste em sintomas refletindo estratégias comportamentais, cognitivas ou emocionais pelas quais os pacientes com Transtorno do Estresse Pós-traumático tentam reduzir a probabilidade de que se exponham a estímulos parecidos ao trauma ou, se expostos, minimizarão a intensidade da resposta psicológica. Estratégias comportamentais incluem evitar qualquer situação na qual percebam o risco de enfrentar tais estímulos.

4 – Os sintomas incluídos no critério “D” ou hiperestimulação assemelham-se mais aos vistos no transtorno do pânico e da ansiedade generalizada.

Conquanto sintomas como insônia e irritabilidade sejam genéricos na ansiedade, hipervigilância e alarme são mais peculiares no Transtorno do Estresse Pós-traumático. A hipervigilância no Transtorno do Estresse Pós-traumático algumas vezes pode tornar-se tão intensa que parece franca paranoia. A resposta do alarme tem substrato neurobiológico peculiar e realmente pode ser o sintoma mais característico do Transtorno do Estresse Pós-traumático (Friedman).

5 – O critério “E” ou de duração, especifica quanto tempo os sintomas devem persistir a fim de se qualificarem para o diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-traumático crônico ou tardio. No DSM-5 a duração do quadro deve durar mais de um mês.

 

Para indivíduos com Transtorno do Estresse Pós-traumático, o evento traumático permanece por décadas ou a vida toda algumas vezes. Trata-se de uma experiência psicológica dominante que tem poder de evocar pânico, terror, pavor, apreensão, aflição ou desespero, manifestos em fantasias diurnas, pesadelos traumáticos e reconstituições psicóticas conhecidas como flashbacks do Transtorno do Estresse Pós-traumático.

Além disso, estímulos semelhantes ao trauma que evocam o evento original têm o poder de reativar imagens mentais, respostas emocionais e reações psicológicas associadas ao trauma. Pesquisadores, aproveitando-se deste fenômeno, conseguem reproduzir sintomas de Transtorno do Estresse Pós-traumático nos laboratórios de pesquisa, expondo pessoas afetadas a esses estímulos chamados traumamiméticos (Keane).

Em sua manifestação mais extrema, o comportamento de evitação assemelha-se à agorafobia, porque o paciente com Transtorno do Estresse Pós-traumático tem medo de sair de casa, por temor de se confrontar com lembretes do(s) evento(s) traumático(s).

Dissociação e amnésia psicogênica estão incluídas entre os sintomas de evitação/insensibilidade pelos quais os indivíduos cortam da experiência consciente as lembranças e sentimentos baseados no trauma. Finalmente, já que as pessoas com Transtorno do Estresse Pós-traumático não conseguem tolerar emoções fortes, especialmente aquelas associadas à experiência traumática, outras vezes podem demonstrar uma certa “insensibilidade psíquica” ou uma anestesia emocional como forma de defesa psíquica da vivência.

Sintomas
Depois de experiências traumáticas mais sérias, atentado a bomba, por exemplo, terrorismo, tiroteios públicos, assaltos com muita violência ou quando se trata de violência cega e indiscriminada, as vítimas continuam apresentando transtornos emocionais por muito tempo, sentindo-se como se fossem escolhidas intencionalmente pelo destino (ideia de referência).

Aparecem, como parte do Transtorno do Estresse Pós-traumático, sentimentos de vulnerabilidade e insegurança. Não raramente, esses pacientes relatam que sentem destruídas suas crenças e sua escala de valores, desconfiam de tudo e de todos, sentem o mundo um lugar inseguro e ameaçante. Às vezes podem experimentar sentimentos de culpa por ter estado no lugar da vivência traumática no dia e horário em que ela ocorreu. Pensamentos assim ajudam a diminuir ainda mais a autoestima.

A reexposição à situações que recordam o trauma (locais, etc.) são muito sofríveis às pessoas com Transtorno do Estresse Pós-traumático. Essa reação penosa foi relatada por 86% das vítimas e houve reação psicofisiológica (vegetativa) na reexposição em 79% dos casos. Essa é uma das queixas que se descrevem com mais frequência e causam maiores incômodos.

Os sintomas do Transtorno do Estresse Pós-Traumático do CID-10 baseia-se no seguinte:

1. reviver o trauma, através de sonhos e de pensamentos durante a vigília;
2. evitação persistente de qualquer coisa que lembre o trauma e embotamento da resposta a esses indicadores; e
3. hiperexitação persistente.

Quadro Clínico do Transtorno por Estresse Pós-Traumático
Sintomas %
1.Tensão no corpo
2. Mal estar em situações que recordam o trauma
3. Sentimentos depressivos
4. Freqüentes mudanças de humor
5. Dificuldades para conciliar ou manter o sono
6. Sobressaltos com ruídos ou movimentos imprevistos
7. Se irrita ou enfada com mais facilidade
8. Tendência ao isolamento dos demais
9. Sonhos desagradáveis ou pesadelos sobre o acidente
10. Sentimentos de culpa, auto-acusações
95
90
90
90
88
88
82
81
69
39

 

CONDUTAS DE RE-EXPERIMENTAÇÃO DO TRAUMA
Sintomas %
1. Mal estar diante dos estímulos que recordam o trauma
2. Reação fisiológica a estímulos que recordam o trauma
3. Sonhos desagradáveis e recorrentes sobre o ocorrido
4. Lembranças desagradáveis e intrusivas do ocorrido
5. Sentimentos como se o fato ocorresse de novo
86
79
67
65
51
SINTOMAS E CONDUTAS DE EVITAÇÃO
Sintomas %
1. Evitação de atividades, lugares ou pessoas
2. Evitação de pensamentos, sentimentos ou conversas
3. Incapacidade para recordar aspetos do ocorrido
4. Diminuição do interesse por atividades significativas
5. Sensação de um futuro curto
6. Limitação na capacidade afetiva (incapaz de querer)
7. Distanciamento ou estranheza a respeito dos demais
85
64
50
86
82
74
71

Agentes Estressores
São cada vez mais frequentes os estudos sobre as repercussões de desastres naturais (terremotos, furacões, enchentes… etc.) no desenvolvimento Transtorno por Estresse Pós-traumático de intensidade moderada ou grave, como se vê na tabela abaixo.

Atualmente, as guerras e os refugiados que estas ocasionam, também estão sendo objeto de atenção dos investigadores. Na avaliação entram também sequestros, abuso sexual e violência doméstica. Veja na tabela ao lado as porcentagens com a qual alguns estímulos estressores estiveram relacionados aos quadros de Transtorno por Estresse Pós-traumático, de acordo com cada pesquisador.

Estímulos estressantes e porcentagem de Transtorno por Estresse Pós-traumático

AUTOR

 

ANO

 

ACONTECIMENTO

 

%

 

Terr
Pynoos
McLeer
Reinherz
Shaw
Najarian
Savin
March
Korol
Sack
McCloskey
1981
1987
1988
1993
1996
1996
1996
1997
1999
1999
2000
Seqüestro
Ataque de franco-atirador
Abuso sexual
Agressão física
Furacão
Terremoto
Guerra
Incêndio
Desastre nuclear
Guerra
Violência doméstica
100
93
48
25
70
32
71
12
88
50
24

Reação Aguda ao Estresse e Transtorno por Estresse Pós-traumático
Em torno de 62% dos pacientes reconhece haver sofrido alterações psíquicas entre as primeiras horas até 3 dias depois do impacto do acontecimento traumático. Nesse momento, imediato ou mediatamente após o trauma, os sintomas mais frequentes foram a ansiedade, um certo estado de aturdimento, desorientação parcial em relação ao entorno e alterações vegetativas.

Os outros sintomas se descrevem menos frequentemente. Quando aparecem alterações dissociativas após o trauma, e isso ocorre em 20% dos pacientes, o diagnóstico mais provável será Reação Aguda ao Estresse e não o Transtorno do Estresse Pós-traumático.

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), a duração mínima dos sintomas do Transtorno do Estresse Pós-traumático é de um mês. O DSM-5 contém o conceito de Transtorno de Estresse Agudo, ou Reação Aguda ao Estresse (pela CID.10), aplicado à pacientes cujos sintomas duram de dois dias a quatro semanas.

A Reação Aguda ao Estresse é o transtorno transitório que ocorre em seguida a um estresse físico e/ou psíquico excepcional e que desaparece habitualmente em algumas horas ou em alguns dias. A ocorrência e a gravidade de uma Reação Aguda ao Estresse são influenciadas por fatores de vulnerabilidade individuais e pela capacidade do sujeito de superar o trauma – Resiliência.

A sintomatologia da Reação Aguda ao Estresse é mista, variável e de início comporta um estado de aturdimento, caracterizado por certo estreitamento do campo da consciência e dificuldades de manter a atenção ou de integrar estímulos e uma espécie de desorientação. Este estado pode ser seguido por um distanciamento do ambiente, podendo tomar a forma de um estupor dissociativo ou de uma agitação com hiperatividade.

A Reação Aguda ao Estresse se acompanha de sintomas neurovegetativos ou autonômicos, de ansiedade, pânico com taquicardia, transpiração, ondas de calor. Os sintomas se manifestam habitualmente nos minutos que seguem a ocorrência do estímulo ou do acontecimento estressante e desaparecem no espaço de dois a três dias mas, frequentemente, algumas horas depois os sintomas já se aliviaram.

O Transtorno do Estresse Pós-traumático constitui uma resposta retardada ou protraída a uma situação ou evento estressante de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica e que seria capaz de provocar perturbação emocional na maioria das pessoas. Para o diagnóstico é necessário um tempo de latência entre o trauma e o aparecimento da sintomatologia. Esse período de latência médio de 4 meses aproximadamente.

Então, para se entender melhor e didaticamente essa questão da diferença entre o Transtorno do Estresse Pós-traumático e a Reação Aguda ao Estresse, podemos dizer que a Reação Aguda ao Estresse, como o próprio nome diz, é uma reação emocional aguda e exuberante que se segue imediata ou mediatamente ao evento traumático, durando de dois dias a quatro semanas. O Transtorno do Estresse Pós-Traumático seria, igualmente, uma reação emocional a algum evento traumático que surge algum tempo depois deste e dura no mínimo um mês.

TSPT5b

 

Terrorismo, Guerra, Violência Pessoal, Sequestro
O medo pode matar, e isso não é nenhuma novidade na medicina. A ansiedade, que é a versão civilizada do medo, também mata. Os atos de violência, em qualquer de suas formas, desde violência coletiva, como é o caso da guerra, dos atentados, das violações de direitos, até a violência individualizada, como são os assaltos, os estupros, a tortura podem ser comparados à uma espécie de câncer da alma.

As vítimas diretas ou indiretas (familiares, testemunhas, etc) da violência urbana correm um risco de desenvolverem algum transtorno emocional em torno de 60%, enquanto a porcentagem da população geral tem este mesmo risco reduzido a 20%.

 

TSPT6b

Natureza da Experiência Traumática
Considerando o desenvolvimento de Transtorno por Estresse Pós-traumático e a natureza do trauma experimentado, a violência interpessoal é tida como um forte fator causal. Em alguns estudos, no cenário urbano cotidiano, o estupro tem um evento fortemente associado ao Transtorno por Estresse Pós-traumático, tanto em homens como em mulheres.

À parte do estupro, outras formas de agressão à pessoa conferem um alto risco de Transtorno por Estresse Pós-traumático subsequente, e não apenas para a vítima, mas, muitas vezes, às testemunhas. De fato as crianças testemunhas da violência doméstica, mas que não foram elas próprias vítimas, também têm probabilidade significativamente mais alta de Transtorno por Estresse Pós-traumático que as crianças que não testemunham tal violência.

Conquanto dados atuais apontem para altas taxas de Transtorno por Estresse Pós-traumático após violência interpessoal, em algumas regiões o transtorno também pode ocorrer após catástrofes naturais, como terremotos, furacões e acidentes, bem como guerra. As consequências de catástrofes naturais e acidentes costumam, na fase inicial, apresentar consideráveis sintomas relacionados ao trauma, mas tais efeitos tendem a diminuir mais rápido que no caso de violência interpessoal.

TSPT7b
SINTOMAS E CONDUTAS DE HIPERATIVAÇÃO
Sintomas %
1. Dificuldades para conciliar ou manter o sono
2. Dificuldades de concentração
3. Resposta de sobressalto ou alarma incrementada
4. Hipervigilância (hiper-alerta)
5. Irritabilidade (explosões de ira)
92
90
86
82
81

 

Evolução dos quadros de Estresse Pós-traumático
O Transtorno de Estresse Pós-traumático é uma condição emocional muito forte e capaz de causar outros graves problemas psíquicos. Felizmente a maioria das vítimas de atentados ou mesmo de uma guerra, não sofre deste transtorno em sua forma mais severa, mas isso não significa que essas pessoas não precisem de ajuda. Além disso, existem trabalhos demonstrando o valor do diagnóstico precoce como sendo importante para se evitar outros problemas mentais no futuro.

Alguns estudos têm enfatizado fortemente que a severidade e a persistência (cronicidade) do Transtorno de Estresse Pós-traumático seriam proporcionais à magnitude do acontecimento traumático. Esse ponto de vista, notadamente empírico, tem sido apoiado por numerosos estudos. Segundo Medina Amor, veteranos da guerra do Vietnam e do Golfo (Buydens-Branchey, Solomon), sobreviventes de campos de concentração (Porot, Niederland), sobreviventes de grandes catástrofes (Holen, Lima), sobreviventes de graves acidentes de trânsito (Brom), vítimas de agressão sexual (Lopez, Foa, Bownes) e vítimas de outros graves acontecimentos (Benedek).

 

 

TRANSFORMAÇÃO PERSISTENTE DA PERSONALIDADE
Sintomas %
1. Isolamento Social
2. Sentimento constante de vazio e desesperança
3. Sentimento permanente de estar em perigo ou ameaçado
4. Estranheza de si mesmo e apatia afetiva
5. Atitude permanente de hostilidade e desconfiança
90
85
77
74
74

Terrorismo, Guerra, Violência Pessoal, Sequestro
O “medo pode matar” e isso não é nenhuma novidade na medicina. A ansiedade, que é a versão civilizada do medo, também mata. Os atos de violência em qualquer de suas formas, desde violência coletiva, como é o caso da guerra, dos atentados, das violações de direitos, até a violência individualizada, como são os assaltos, os estupros, a tortura podem ser comparados à uma espécie de câncer da alma.

As vítimas diretas ou indiretas da violência urbana (familiares, testemunhas, etc.) correm um risco de desenvolverem algum transtorno emocional em torno de 60%, enquanto a porcentagem da população geral tem este mesmo risco reduzido a 20%. As situações catastróficas como aquelas ocorridas no World Trade Center podem aumentar muito a incidência do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Não obstante, preocupa-se também com a possibilidade de uma possível supervalorização diagnóstica para esse transtorno.

Nem todos que manifestam sintomas emocionais depois de vivenciarem situações estressantes sofrem do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Estar angustiado, ansioso ou “nervoso”, estar reagindo emocionalmente de uma maneira intensa por alguns dias não significa ter, obrigatoriamente, Transtorno de Estresse Pós-traumático.

Algumas observações têm constatado que só um terço das pessoas expostas à situações traumáticas, sejam aquelas que envolvem terroristas, mas também as catástrofes naturais, acidentes viários, violência doméstica, tem probabilidades de apresentar o Transtorno de Estresse Pós-traumático (Shalev). Outras pesquisas chegam a 54% (Weisaeth).

Apesar disso, estudos psiquiátricos particularmente dirigidos à questão terrorista têm demonstrado que suas vítimas apresentam o dobro do risco que tem a população geral de sofrer algum transtorno mental.

Medina Amor, Pérez e Gancedo, (2001), procederam um estudo realizado sobre uma mostra de 75 pacientes que apresentavam sintomas de Transtorno de Estresse Pós-traumático relacionado com o terrorismo urbano, envolvidos em atentados.

Esses autores acharam oportuno diferenciar a sintomatologia do Transtorno de Estresse Pós-traumático, segundo as fases evolutivas desse transtorno. Num primeiro momento os pacientes da amostra experimentaram uma série de sintomas clínicos, tais como, sensação de vazio, desesperança, anedonia (perda do prazer com as coisas), tensão interior, ansiedade, medo, sensação de estranheza.

Esses sintomas apareceram junto com atitudes pessoais do tipo hostilidade, desconfiança, isolamento e, tudo isso, sobre um estado de hiperatividade, irritabilidade, hipervigilância, sobressalto aumentado e outros sintomas próprios do Transtorno de Estresse Pós-traumático.

Em seguida o quadro inicial evoluiu progressivamente para alterações emocionais mais características, tais como experimentação de lembranças intrusivas, condutas de evitação, desinteresse pelas coisas, distanciamento social, embotamento afetivo, perturbações nas relações interpessoais, impulsividade e disforia crônica.

Variáveis da gravidade – Abusos do diagnóstico
Chama atenção, em termos científicos, o fato dos sintomas atribuídos ao Transtorno de Estresse Pós-traumático ter permitido questões algo exageradas, como por exemplo, trabalhos sobre a prevalência de sintomas pós-traumáticos em mães depois do parto normal. Cientificamente, alguns argumentos devem ser considerados em relação à validade desse “padrão humano pós-traumático” de reagir aos eventos demasiadamente estressantes.

Estudos epidemiológicos em população norte-americana mostram que a exposição a fatos traumáticos pela população norte-americana tem sido um fato frequente. Segundo o National Comorbidity Study, dos EUA, a prevalência para fatos traumáticos na população norte-americana é de 51,2% para mulheres e 60,7% para homens (prevalência durante a vida).

Há, não obstante, uma expressiva porcentagem nessa população que cumpre critérios de diagnósticos para Transtorno de Estresse Pós-traumático. Segundo a mesma pesquisa, a prevalência (durante a vida) para o esse transtorno é de 7,8%. Breslau encontrou taxas similares na população general: 6% em homens e 11% em mulheres.

Entretanto, para acalmar reivindicantes de dano permanente por causa do Estresse Pós-traumático, indenizações duvidosas por invalidez definitiva,  os estudos epidemiológicos longitudinais mostram que a maioria dos casos de Estresse Pós-traumático se resolve espontaneamente entre o primeiro e o quarto mês (Foa, Rothbaum).

Portanto, a gravidade do transtorno é bastante variável. Muitas vezes o Estresse Pós-traumático pode ser interpretado como uma adaptação normal da pessoa ante uma agressão externa. Considerar essa ocorrência invariavelmente como uma maneira de adoecer e propor uma pronta medicalização pode constituir um erro.

Pode haver um elemento cultural favorecendo abusos no diagnósticos de Transtorno de Estresse Pós-traumático. A reivindicação do trauma e suas eventuais consequências psicopatológicas por parte do paciente, devidamente potenciada pelos meios de comunicação, poderiam resultar em importantes ganhos psicológicos, ocupacionais e até econômicos.

A moda criada em torno da possibilidade do trauma emocional e da consequência “obrigatória” do diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-traumático pode torná-lo uma doença ligada à cultura, algo ratificado pela consciência popular que se vale dos poderes avassaladores do trauma como gerador de quadros psiquiátricos. E de fato, vê-se tudo isso no cinema e nas novelas.

Podemos dizer que nossa cultura passa por tempos vitimistas, onde a possibilidade de agressão justifica que as crianças recebam proteção continuada, que suas mães disponham de carros novos para levá-las de um lado para outro, que se blindem veículos, instalem-se alarmes, contratem-se vigilantes, não se economize em seguros, que se fortaleçam condomínios fechados… De fato o vitimismo movimenta parte expressiva da economia.

Apesar de tudo isso, se aceita licitamente que algumas pessoas sofram, de fato, um conjunto de sintomas profundamente graves e invalidantes depois de uma experiência traumática. Mas isso não implica numa “epidemia” que requeira intervenção prioritária das estruturas de saúde.

Aceita-se também a existência de um grupo variável de pessoas nas quais os sintomas de Estresse Pós-traumático se cronificam. A real incidência desse grupo de cronificados é, usualmente, baixa ou muito baixa na maioria de estudos e elevada (até 25%) em alguns outros poucos estudos. Nesses casos os sintomas poderiam permanecer inalterados por longo tempo depois do fato traumático, tornando-se algumas vezes, invalidantes. É exatamente nesse grupo onde teria maior propriedade o enfoque clínico clássico do Transtorno de Estresse Pós-traumático.

Comorbidade no Transtorno de Estresse Pós-traumático
O Transtorno de Estresse Pós-traumático é um dos transtornos com maior comorbidade. Segundo Pérez Sales, em estudos com veteranos do Vietnam portadores de Transtorno de Estresse Pós-traumático, 75% deles apresentaram algum diagnóstico psiquiátrico concomitante (comórbido). Essa comorbidade deveu-se, predominantemente, à depressão e ao abuso de substâncias.

Em população de não-veteranos se chega a falar em 50% de Depressão e em 27% de Transtorno Obsessivo Compulsivo. Entre as razões alegadas por diferentes autores para este fato, estão as predisposições pessoais, as dificuldades de personalidade e os fatores genéticos. Há ainda a possibilidade de outros diagnósticos psiquiátricos surgirem como consequência desse transtorno.

Talvez uma explicação mais sensata e plausível é que o Transtorno de Estresse Pós-traumático seria uma das múltiplas formas de resposta humana possível à vivência traumática, mas que existem outras formas igualmente importantes de ansiedade, de depressão e de conflitos não resolvidos, outras múltiplas formas de apresentação emocional através de sintomas somáticos, de transtornos na relação interpessoal, de disfunções familiares, etc.

O que queremos dizer é que o conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático como doença psiquiátrica quase “obrigatória” à vivência traumática seria um conceito sumamente limitado e estreito ou, no mínimo, que ele não resume satisfatoriamente a clínica emocional dos sobreviventes de eventos traumáticos.

TSPT8b

Trauma Estressor versus Constituição Pessoal
O Transtorno de Estresse Pós-traumático é único dentro dos transtornos mentais que tem a peculiaridade de seu agente causal ser perfeitamente conhecido: a causa do transtorno nessa determinada pessoa foi causado por este específico trauma estressor.
O estresse é um dos termos mais amplamente utilizados na vida cotidiana, pelo que requer uma definição precisa. Normalmente o conceito de estresse inclui quatro elementos:

1.- Um acontecimento “estressor”;
2.- Uma modificação do equilíbrio psicológico e fisiológico do organismo depois do acontecimento;
3.- Um desequilíbrio que se manifesta por estado de ativação marcada por consequências neuropsicológicas, cognitivas e emocionais para o indivíduo e;
4.- Mudanças que dificultam a adaptação do indivíduo.

Geralmente se tem aceitado que, ainda que o estressor tenha marcantes características objetivas, a resposta individual vai depender de como a pessoa percebe subjetivamente tal estresse. Por isso tem sido cada vez maior o interesse pelas estratégias cognitivas de enfrentamento, já que esse tipo de terapia propõe-se atuar na valorização da realidade percebida.

Evolução Pós-traumática
Vejamos como extrair das duas concepções anteriores – a visão antipsiquiátrica europeia e a visão latinoamericana, mais complacente – uma síntese sensata e menos extremada.

Partindo dos estudos longitudinais do Transtorno de Estresse Pós-traumático, consensualmente se sabe que há uma diminuição dos sintomas com o passar do tempo na expressiva maioria de casos. Sabe-se também que existem outros casos onde os sintomas, em lugar de diminuírem, aumentam paradoxalmente com o passar do tempo.

Dessa forma, Roca e Pérez-Jimenez encontraram entre grandes queimados 7% de pessoas satisfaziam os critérios de Transtorno de Estresse Pós-traumático no primeiro momento e 4 meses depois da experiência traumática essa taxa havia aumentado para 22%.

Os autores argumentam que poderia tratar-se de um fenômeno de anestesia emocional e de atitudes de evitação que se somavam aos sintomas intrusivos que apareciam desde o primeiro momento, fazendo com que a incidência fosse pequena (7%). Entretanto, esse estudo não levava em conta o que estava ocorrendo à pessoa, evolutivamente, desde o momento do trauma até seis meses depois.

Foi só depois de um estudo longitudinal com sobreviventes da erupção do vulcão Nevado que Ruiz observou um aumento lento e constante da prevalência de Transtorno de Estresse Pós-traumático entre os seis meses, um ano e um ano e meio depois do fato traumático.

Uma das principais variáveis e um dos principais preditores sobre eventual aumento das taxas de prevalência do Transtorno de Estresse Pós-traumático eram, exatamente, as condições que viviam os sobreviventes. Depois de 18 meses do impacto traumático inicial, constatava-se que muitos sobreviventes ainda viviam em barracas de plástico, com enorme carência social e submetidos a um regime quase militar de dependência passiva. Essas mesmas conclusões foram de trabalhos de Ritsner em  vários anos.

Esse autor estudou a prevalência de Transtorno de Estresse Pós-traumático em 419 imigrantes da antiga União Soviética para Israel ao longo do primeiro, segundo e terceiro ano depois da chegada. As condições sociopolíticas, a rejeição social, a marginalidade foram os principais fatores de contribuição para sintomas do Estresse Pós-traumático nesses imigrantes, condições essas de maior valor que as eventuais experiências pelas quais passaram antes da chega ao país de abrigo.

A Hipótese do Benefício do Trauma
Um dos grandes contestadores da fictícia alta incidência do Transtorno de Estresse Pós-traumático é o antropólogo da escola de Psiquiatria Transcultural da Universidade McGill no Canadá, Allam Young.

Young é radical, talvez exageradamente radical, ao considerar que o Transtorno de Estresse Pós-traumático simplesmente não existe. Sua postura lembra a escola da antipsiquiatria dos anos 60, para a qual o Transtorno de Estresse Pós-traumático seria uma tentativa dos departamentos de psiquiatria e de lobbies do poder psiquiátrico em “criar um verdadeiro blefe, como tantos outros na historia da psiquiatria”.

O extremismo de Young, retratada no livro The Harmony of Illusions repassa todos os processos e transações que levariam ao surgimento do conceito do Transtorno de Estresse Pós-traumático, bem como as razões culturais e sociológicas que o justificariam. De fato, apesar do menosprezo científico, trata-se de uma colocação interessante.

Para Derek Summerfiel, autor de The invention of post-traumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category (A invenção do Transtorno de Estresse Pós-traumático e a utilidade social de uma categoria psiquiátrica), o grande negócio da indústria do trauma é o seu potencial iatrogênico.

Derek acha que o calor do conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático se desenvolveu dentro da florescente indústria do trauma: “… uma estrutura médica que consegue abundantes fundos públicos, livros, manuais, centros monográficos de tratamento, especialistas, assessores e gurus… Toda uma estrutura que move milhões de dólares, que dá prestígio…”.

Ele cita como exemplo de suas suspeitas que, só na guerra de Bósnia, a União Europeia financiou mais de uma centena de programas psicossociais que teriam como denominador comum, não o fortalecimento comunitário, mas a detecção e tratamento de quadros de Estresse Pós-traumático. Evidentemente, trata-se de uma opinião pessoal, embora tenha peso.

A Hipótese da Verdade do Trauma
Pelo lado latino-americano, com larga tradição no trabalho com vítimas e sobreviventes de violência política e de catástrofes, destaca-se o trabalho de Ignácio Martín-Baró, sacerdote jesuíta responsável pelo departamento de Psicologia Social da Universidade Centroamérica (UCA) de Salvador. Martín-Baró, autor prolífico dentro desse tema até seu assassinato por militares salvadorenhos em novembro de 1989, compilou trabalhos de diferentes autores da Psicologia Social da Guerra. Sua obra Trauma e Terapia tem sido um autêntico Manual da psicologia e psiquiatria latino-americanas relacionados com as situações de guerra e repressão.

Para Martím Baró a saúde mental não deve ser entendida a partir de uma dimensão exclusivamente individual, onde se analisariam as consequências sobre cada indivíduo isolado do processo da guerra. A saúde mental se constituiria, sobretudo, numa dimensão das relações entre as pessoas e grupos, ainda que essa dimensão produza em cada pessoa diversas manifestações (sintomas) e estados (síndromes).

 

O trauma psíquico será, para Martím Baró, uma ferida ou cicatriz particular que uma experiência difícil ou excepcional deixa em uma pessoa. Quando se fala em trauma social, estaríamos nos referindo à maneira como os processos históricos podem deixar afetada toda uma população.

A linha de Martím Baró é centrada numa perspectiva ampla de reconhecimento das dificuldades emocionais ligadas ao medo, ao abandono social, ao temor maciço, à perspectiva de realidade do exílio e aos conflitos traumáticos. A parte clínica desses desajustes emocionais traumáticos é publicada por autores do Chile, Argentina, Uruguai, São Salvadorenhos, Colômbia, Peru, Brasil, Nicarágua, Guatemala e de outros países latino-americanos experientes com vivências políticas e catastróficas expressivas. Alguns autores europeus têm contribuído também nesta linha conceitual (Martim Beristaim).

BIBLIOGRAFIA
ABENHAIM L., DAB W., SALMI RL., (1992): “Study of civilians victims of terrorist attacks (France 1982-1987)”. J Clim Epidemiol 1992; 45 : 103-109.
BOUTHILLON-HEITZMANN P., CROCQ L., JULIEN H.,(1992): “Stress immédiat et séquelles psychiques chez les victimes d’attentats terroristes”. Psychologie Médicalle 1992; 24; 465-470.
BRESLAU N, DAVIS G. (1992): “Posttraumatic stress disorder im am urbam populatiom of young adults: risk factors for cronicity”. Am J Psychiatry, 1992; 149: 671-675.
DAB W., ABENHAIM L., SALMI R., AUCLAIR J. (1988): ”Ëtats de santé psychique et mentale des victimes d’attentat”. Annales de Psychiatrie 1988; 3 (3) : 191-195.
DAVIDSON, J.R., FOA, E.B., (1993) :”Posttraumatic stress disorder im review: Recent research ande future developement”. Washington, DC: Americam Psychiatric Press.
FOA, E.B. RIGGS, D.S. (1993). “Post-traumatic stress disorder im rape victims” im Americam Psychiatric Press Review of Psychiatry, Volume 12. Editede by Oldham, J., Riba, M.B., & Tasman, A. Washington, DC: Americam Psychiatric Press. Pags 273-303.
FOA, E.B., ROTHBAUM, B.O., MOLNAR, C. (1995).: “Cognitive-behavioral therapy of PTSD, im Neurobiological ande Clinical Consequences of Stress: From Normal Adaptatiom to PTSD.” Editede by Friedman, M.J., Charney, D.S., & Deutch, A.Y. New York: Ravem Press.
HELZER, J; ROBINS, L; McEVOY, L: Posttraumatic stress disorder in the general population. N Engl Med. 1987; 317: 1630-1634.
HELZER, J; ROBINS, L; McEVOY, L: Posttraumatic stress disorder in the general population. N Engl Med. 1987; 317: 1630-1634.
KESSLER, RC; SONNEGA, A; BROMET, E; ET AL: Posttraumatic stress disorder in the National Comorbiditiy Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995; 52: 1048-1060.
KESSLER, RC; SONNEGA, A; BROMET, E; ET AL: Posttraumatic stress disorder in the National Comorbiditiy Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995; 52: 1048-1060.
KOROL, M; GREEN, B; GLESER, G: Children’s responses to a nuclear waste disaster: PTSD symptoms and outcome prediction. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999; 38: 368-375.
LOUGHREY GC., (1988): “Posttraumatic stress disorder ande civil violence im Northerm Ireland”. Brit. J Psychiatr 1988; 153; 554-560.
MARCH, J; AMAYA-JACKSON, L: TERRY, R; ET AL: Posttraumatic symptomatology in children and adolescents after an industrial fire. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997; 36: 1080-1088.

McCLOSKEY, H; WALKER, M: Posttraumatic stress in children exposed to family violence and single-event trauma. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000; 39: 108-115.
McLEER, SV; DEBLINGER, E; ATKINS, MS; ET AL: Posttraumatic stress disorder in sexually abused children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1988; 27: 650-654.
NAJARIAN, L; GOENJIAN, A; PELCOVITZ, D; ET AL: Relocation after a disaster: posttraumatic stress disorder in Armenia after the earthquake. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996; 35: 374-383.
PYNOOS, R; FREDERICK, C; NADER, N; ET AL: Life threat and posttraumatic stress in school-age children. Arch Gen psychiatry. 1987; 44: 1057-1063. in sexually abused children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1988; 27: 650-654.
PYNOOS, R; FREDERICK, C; NADER, N; ET AL: Life threat and posttraumatic stress in school-age children. Arch Gen psychiatry. 1987; 44: 1057-1063.
REINHERZ, HZ; GIACONIA, RM; LEFKOWITZ, BA; ET AL: Prevalence of psychiatric disorders in a community population of older adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1993; 32: 369-377.
REINHERZ, HZ; GIACONIA, RM; LEFKOWITZ, BA; ET AL: Prevalence of psychiatric disorders in a community population of older adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1993; 32: 369-377.
SACK, W; HIM, C; DICKASON, D: Twelve-year follow-up study of Khmer youths who suffered massive war trauma as children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999; 38: 1173-1179.
SAVIN, D; SACK, W; CLARKE, G; ET AL: The Khmer adolescent project: III. A study of trauma from Thailand’s site II refugee camp. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996; 35: 384-391.
SHALEV AY., (1992): “Posttraumatic stress disorder among injurede survivors of a terrorist attack”. J Nerv Ment Dis .1992; 180 : 505-509.
SHAW, J; APPLEGATE, B; SCHORR, C: Twenty-one-month follow-up study of school-age children exposed to Hurricane Andrew. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996; 35: 359-364.
TERR, L: Life attitudes, dreams and psychic trauma in a group of “normal” children. J Am Acad Child Psychiatry. 1983; 22: 221-230.
TERR, L: Psychic trauma in children: observations following the Chowchilla school-bus kidnapping. Am J Psychiatry. 1981; 138: 14-19.
WEISAETH L.(1989): “A Study of behavioral responses to am industrial disaster”. Acta Psychiatr. Scande. Suppl 355. 1989ª; 80:13-24.

Para referir
Ballone GJ Transtorno de Estresse Pós-Traumático – in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br, revisto em 2015.