Comportamento Violento

A fisiopatologia da agressão e da violência é um vasto campo por onde deverão desfilar infindáveis e inconclusivas hipóteses e pesquisas.

Segundo o italiano Lombroso, algumas pessoas SÃO normais e outras NASCEM predestinadas a serem criminosas ou “loucas”. Na época, esse rígido Determinismo Biológico tentava oferecer ao mundo uma resposta sobre o problema das diferenças pessoais.

Não raramente, a sociedade humana tem grande dificuldade em admitir que essas pessoas pertençam ao mesmo grupo humano, preferindo-se acreditar que os loucos, tanto quanto os criminosos, são pessoas estranhas e biologicamente diferentes dos homens de bem, de nós mesmos e de nossas famílias.

Depois de muita polêmica, de muita execração do “politicamente incorreto”, da repulsa ao determinismo biológico, modernamente ressurge a ideia da influência e importância do fenômeno neuroquímico no mundo psíquico. Assim sendo, tanto a loucura quanto o crime, sua consequência literária e romântica, passam a representar uma interessante categoria de pessoas cuja conduta diferente e indisciplinada pode ser objeto de arguição médica.

O quase indissolúvel binômio loucura-crime romanceado na história humana serviu tristemente para colocar os insanos e os criminosos reclusos juntos nas masmorras. Tanto um quanto outro, eram pessoas que representavam, exatamente, o comportamento desviante, diferente e indisciplinado. Não havia, então, uma maior preocupação científica, social ou simplesmente humana, de examinar a situação pessoal de cada um.

A psicopatologia, nesses últimos 10 anos, adquiriu conhecimentos que correspondem a 90% do que havia sido conhecido em toda história da humanidade em termos de neurofisiologia. Isso, evidentemente, repercute num substancial incremento sobre o entendimento acerca da pessoa humana e de seu comportamento.

Enfim, a maioria das pesquisas e o conhecimento neuropsiquiátrico que explodiu na última década, ou não encontrou uma associação entre doença mental e o risco de cometer crimes de violência, ou encontrou apenas uma discreta associação, estatisticamente não significativa.

Por outro lado, os efeitos de álcool e drogas estariam sim associados à violência. Também pessoas portadoras de Transtorno de Personalidade Antissocial estariam mais propensas ao crime (nem sempre violento e agressivo). Portanto, boa parte das pesquisas não encontrou diferença na prevalência da violência em doentes mentais sem abuso de substâncias, quando comparados com a população geral, sendo que o risco de violência em indivíduos da população geral com abuso de álcool ou drogas foi duas vezes maior do que em pacientes esquizofrênicos sem esse abuso. Finalmente, o maior risco de violência ocorre na combinação de abuso de álcool e/ou drogas com Transtorno de Personalidade Antissocial.

O termo “agressão” possui tantas conotações que, na realidade, acabou diluindo seu significado. Embora seja conveniente conceber a violência e a agressão como processos comportamentais, por não se tratarem de conceitos simples e unitários não poderão ser definidos como tal, permanecendo difíceis de serem analisados isoladamente de outras formas do comportamento motivado.

Guardando inúmeras exceções, a tendência à agressão e à violência poderão ser concebidas como traços de personalidade, como respostas aprendidas no ambiente, como reflexos estereotipados de determinados tipos de pessoas ou até como manifestações psicopatológicas. Aqui interessa tratar a violência e a agressão como eventuais consequências de processos biopsicológico subjacentes.

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Um dos níveis mais criticado e desvalorizado no estudo da violência é o nível biológico. Defender a existência e a importância das abordagens biológicas no estudo da agressão implica entrar em um tema polêmico, frequentemente utilizado pelos meios de comunicação social como explicação securizante de casos pontuais.

No entanto, convém não esquecer que esta utilização da biologia como explicação do comportamento não é recente, pois, há bem menos de um século a biologia e o darwinismo social serviram de base para o colonialismo, o racismo e a procura da raça pura. Contudo, não considerar o nível biológico, elimina de início um dos elementos do triplo sistema psicopatogênico atualmente reconhecido, o sistema biopsicossocial. 

Epilepsia do Lobo Temporal
Além da natureza tumoral de lesões produtoras de comportamento violento, o tipo mais comum de doença cerebral associada à agressão e violência tem sido a Epilepsia do Lobo Temporal. Mark e Ervin documentaram muito bem o caso de Jennie, uma adolescente considerada como criança modelo.

Um dia, ao ser criticada por ouvir alto demais seus discos, teve um acesso destrutivo e quebrou tudo que estava em seu quarto. Seus estados de ânimo variavam entre o angelical e o demoníaco e, finalmente, depois de estrangular um bebê de meses por não suportar seu choro. Jennie foi institucionalizada. Como seu irmão tinha epilepsia, aventou-se a possibilidade de sua extrema agressividade ser ocasionada por uma doença cerebral orgânica.

Posteriormente constatou-se um foco irritativo temporal esquerdo, o qual entrava em atividade quando a paciente era estimulada a sentir raiva. O eletroencefalograma conseguido durante a estimulação por choro de bebê mostrou claramente a alteração desencadeada pela irritação da paciente.

Genética e agressividade
Geneticamente podemos dizer da fisiopatologia da agressão que, de fato, não se trata de um traço de personalidade invariavelmente herdado, mas os fatores de influência na agressão podem ser, seguramente, transmitidos geneticamente. Tais fatores incluem o perfil de atividade hormonal, os limiares de ativação das estruturas cerebrais e, evidentemente, as epilepsias geneticamente transmitidas.

Em cães, é bem sabida a potencialidade agressiva de determinadas linhagens, entretanto, nos seres humanos, tendo em vista as inúmeras variáveis ambientais e culturais essa conclusão não tem sido possível.

A citogenética tem permitido uma eficiente identificação dos cromossomos humanos e algumas alterações relacionadas ao comportamento mais agressivo. Somente um, entre os 23 pares de cromossomos, difere os machos das fêmeas: a mulher tem um par igual (XX) enquanto o homem tem um cromossomo igual ao da mulher (X) e um outro diferente (Y), portanto, o XY, característico do sexo masculino, determina a distribuição hormonal e as demais características do homem.

A Agressão
É impossível considerar a agressão no ser humano como um evento em si, emancipada das circunstâncias e contingências. Primeiramente, devemos considerar a agressão a partir do agente agressor, depois, a partir do agente agredido e, finalmente, a partir de um observador ou terceiro. Não surpreenderá encontrarmos três representações diferentes de um mesmo evento.

Do ponto de vista do agressor, deve-se considerar a intencionalidade dolosa do ato, ou seja, a tentativa intencional de um indivíduo em transmitir estímulos nocivos à outro. Para o agredido, deve-se considerar o sentimento de estar sendo agredido ou prejudicado e, quanto ao observador, deve-se considerar seus sentimentos críticos acerca da possibilidade de ter havido nocividade no ato em apreço, bem como sua intencionalidade (subjetiva) em promover a agressão.

Outro elemento a ser considerado é se a violência está inexoravelmente atrelada à agressão. Desta forma, podemos ter agressão com ou sem violência e, igualmente, violência com ou sem agressão. Uma mulher, por exemplo, pode sentir-se agredida pelo silêncio do marido, caso estivesse ansiosamente esperando por algum comentário ou diálogo, mesmo em se tratando de um comentário hostil.

O marido, por sua vez, deve ser consultado sobre suas intenções lesivas ao optar por uma postura silenciosa. Ele tanto poderia estar silencioso por desinteresse, por ser calmo e amistoso, quanto por ter planejado ferir a mulher através do silêncio. Neste último caso, estaríamos diante de um ato de agressão sem violência. A mesma cena poderia não ter um resultado agressivo, caso a mulher não se sinta agredida apesar da eventual intencionalidade agressiva do marido.

A violência
A violência, por sua vez, sugere a ideia de ação, de atitude dirigida especificamente para fins avassaladores. Os esportes, por exemplo, podem convocar a violência sem agressão ou a agressão sem violência. Convencionalmente, espera-se de um lutador de boxe uma boa dose de violência, mas que não demonstre intenção de agredir o adversário. Ele deve vencer seu adversário, não agredi-lo.

No mau futebol, por exemplo, podemos ter agressão dissimulada em jogadas habilidosas sem uma violência expressa. Um jogador ao bater uma falta, pode, propositadamente, acertar o rosto de um adversário na barreira e, já que isso é considerado parte das regras do jogo, não caracteriza um ato violento, embora seja intencionalmente agressivo.

A violência apresenta uma escalada muito superior ao aumento populacional e aos avanços sociais. Mas, ressalte-se, a criminalidade propriamente dita parece ter muito pouco a ver com a psiquiatria. Há, de fato, algumas poucas situações psiquiátricas acompanhadas de violência, notadamente aquelas situações consequentes a alterações cerebrais ou orgânicas. Por isso, tem sido um grande erro aceitar a ideia de que a agressão e a violência sejam habitualmente atreladas à loucura.

Márcio Amaral confirma em suas pesquisas que o crime e a patologia mental decididamente não andam juntos, conforme sugere o estereótipo cultural criado para a loucura. De um modo geral tem sido muito maior a agressão e a violência que a sociedade dispensa para com os doentes mentais do que destes para com aquela.

De fato, não precisa ser muito íntimo da psiquiatria institucional para saber que a expressiva maioria de episódios agressivos e violentos, acontecidos na lide com o paciente psiquiátrico, resulta da intenção agressiva da sociedade para com o louco e não o inverso. É a sociedade que o prende e tranca no hospício, é o pessoal da instituição que o amarra, seda-o excessivamente (às vezes), deixa-o despido, fere sua dignidade e assim por diante.

Hafner e Bocker realizaram na década de 80 um estudo epidemiológico acerca dos crimes de violência e distúrbios mentais. Levantaram os prontuários policiais e médicos de 10 anos na Alemanha, onde os índices de solução para crimes ultrapassa 95%, e concluíram dados muito interessantes. Um primeiro resultado curioso foi a proporção de criminosos com distúrbio mentais entre a população estudada: dos criminosos, apenas 2,97% tinha problemas mentais.

De posse dos dados, a dupla de pesquisadores calculou a probabilidade de um doente mental se tornar um criminoso violento. Para a esquizofrenia a probabilidade é de 0,05%, ou seja, 5 agressores violentos entre 10.000 esquizofrênicos. Para a psicose afetiva a probabilidade é de 0,006%, ou de 6 violentos em 100.000 doentes com esta patologia. Os autores terminam o trabalho concluindo que os crimes violentos cometidos por doentes mentais são quantitativamente proporcionais ao número de crimes de violência cometido pela população geral.

A incidência de crimes de violência entre os doentes mentais incluiu o suicídio, o que, de certa forma, reduz ainda mais a possibilidade de agressão à terceiros. Portanto, o senso comum que entende o doente mental como uma pessoa perigosa, só pode ser fruto de uma ideia preconceituosa e não científica.

INCIDÊNCIA DE DIAGNÓSTICO EM CRIMINOSOS VIOLENTOS E DOENTES MENTAIS
DIAGNÓSTICO % No.
Esquizofrenia 28.4 53
Retardo Mental 6.8 13
Transtornos Afetivos Graves 3.7 07
Demência Senil 3.4 06
Síndromes Organo-Cerebrais 3.4 06
Epilepsia 2.6 05
Outros 5.0 10
Total 53 400

Imagens Cerebrais da Agressão e Violência
Imagens funcionais obtidas por positron emission tomography (PET) têm sido usadas para investigar possíveis alterações na função do cérebro das pessoas portadoras de distúrbios caracterizados por excessiva violência e agressividade. Algumas pesquisas nessa área têm mostrado porcentagem alta de um nível diminuído do funcionamento cerebral no córtex pré-frontal em criminosos violentos em relação às pessoas normais. Isso pode ser um indício de algum déficit neurológico relacionado à violência.

Segundo Raine, o dano funcional no córtex pré-frontal pode resultar em impulsividade, perda do autocontrole, imaturidade, emocionalidade alterada e incapacidade para modificar o comportamento, o que pode facilitar os atos agressivos. Outras anormalidades observadas pelas imagens funcionais cerebrais (PET) do cérebro de assassinos violentos incluiu um metabolismo reduzido no giro parietal superior, giro angular esquerdo, corpo caloso, e assimetrias anormais de atividade na amígdala, tálamo, e lobo temporal medial. É bastante provável que essas alterações sejam relacionadas à violência, já que essa região faz parte do chamado sistema límbico, responsável pelas emoções e pelo comportamento emocional.

Alguns trabalhos têm vislumbrado uma forte correlação entre dificuldades de controle da agressividade e o metabolismo diminuído do córtex pré-frontal e frontal. Estas regiões têm sido consideradas o substrato para agressão e impulsividade e sua disfunção pode ter contribuído para pacientes com comportamento violento.

A pesquisa de imagens cerebrais por PET vem mostrando também que os sociopatas diferem de não-sociopatas no padrão de fluxo cerebral relativo durante o processamento de palavras com conteúdo emocional. As mudanças de personalidade adquiridas devido à injúria cerebral são também acompanhadas por uma diminuição na atividade neural na área frontal.

Outras áreas cerebrais, como a região órbito-frontal e as áreas ventromediais frontais podem estar relacionadas ao comportamento violento. Mais uma característica interessante nesses estudos é que os psicopatas com alterações funcionais órbito-frontais ou ventromediais mostravam uma preocupação exagerada com parceiros sexuais, comportando-se de uma forma promíscua e impessoal, juntamente com acentuada falta de julgamento ético e social.

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Estas imagens usam um tipo especial de raio X chamado de tomografia por emissão de pósitrons (PET) scan para mostrar áreas do cérebro que estão ativas, como por exemplo, enquanto as pessoas a realizar tarefas de linguagem.

Na figura do exemplo a linha branca é um esboço da vista do lado esquerdo do cérebro. As células nervosas envolvidas em cada tarefa estão trabalhando mais fortemente como mostra a área em vermelho.

Atividade das células nervosas diminui à medida que as cores progridem do vermelho ao violeta. Áreas pretas não estão envolvidos nestas tarefas específica das palavras.

 

 

 

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Personalidade e Crime
A sociedade em geral e, em particular, a justiça penal, carecem de noções mais precisas corroborando ou contestando da forma mais clara possível, a idéia de Traços de Personalidade ou de uma Personalidade Criminosa determinante de comportamentos delinqüentes. Essa também é a grande dúvida da psiquiatria.

Especular sobre o grau de noção ou de juízo crítico que o criminoso tem de seu ato, e até que ponto ele seria senhor absoluto de suas ações ou servo submisso de sua natureza biológica, social ou vivencial, sempre foi preocupação da sociologia, antropologia e psiquiatria. Isso se aplica aos inúmeros casos de assassinos seriais, estupradores contumazes, gangues de delinqüentes, traficantes, estelionatários, etc, etc.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Transtorno Explosivo Intermitente
Alguns autores preferem denominar o Transtorno Explosivo Intermitente de Síndrome de Descontrole Episódico, o que é a mesma coisa. Trata-se de ataques recorrentes de violência incontrolável, frequentemente desencadeadas por estimulação mínima ou mesmo nenhuma e que transforma completamente a personalidade do indivíduo naquele instante.

Esta síndrome pode ser uma das causas de homicídios não planejados, ataques sem sentido à pessoas estranhas, agressões físicas desproporcionais, direção criminosa de veículos, destruição brutal de propriedades e ataques selvagens à animais.

A incidência, quadro clínico, curso e evolução dos Transtorno Explosivo Intermitente, na prática clínica, autoriza considerarmos o álcool como a mais importante estimulação para desencadear a crise de violência. Academicamente entretanto, quando for assim, aceita-se a denominação genérica de Embriagues Patológica para estes casos.

De qualquer forma, a superposição desses dois diagnósticos é muitíssimo frequente e, entre os pacientes portadores de Embriagues Patológica e Transtornos Explosivos Intermitentes encontramos uma incidência significativa de epilépticos. Assim sendo, há uma certa familiaridade entre essas 3 ocorrências psicopatológicas.

Segundo o DSM-5, a característica essencial do Transtorno Explosivo Intermitente é a ocorrência de episódios bem definidos onde a pessoa fracassa em resistir a impulsos agressivos, e o grau de agressividade expressada durante esses episódios é amplamente desproporcional à eventual provocação ou ao eventual estressor psicossocial desencadeante. Tais crises normalmente acarretam sérios atos agressivos ou destruição de propriedades.

Um diagnóstico de Transtorno Explosivo Intermitente somente pode ser feito depois de descartados outros transtornos mentais que poderiam explicar esses episódios de comportamento agressivo, como é o caso de:

Transtorno da Personalidade Anti-Social,
Transtorno da Personalidade Borderline,
Transtorno Psicótico,
Episódio Maníaco,
Transtorno da Conduta
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.

Em se tratando de algum desses quadros esse diagnóstico será preferível.

Não é raro que o paciente com Transtorno Explosivo Intermitente descreva os episódios agressivos como “surtos” ou “ataques” nos quais o comportamento explosivo é precedido por um sentimento de tensão ou excitação, sendo imediatamente seguido por uma sensação de alívio. Posteriormente, o indivíduo pode sentir remorso, arrependimento ou embaraço pelo comportamento agressivo e suas consequências. Entre os episódios explosivos podem persistir como traços de personalidade, sinais de impulsividade, agressividade generalizada, baixa tolerância à frustrações, irritabilidade.

Psicodinamicamente, os indivíduos com traços de personalidade narcisistas, obsessivos, paranoides ou esquizóides podem estar especialmente propensos à surtos explosivos de raiva quando sob estresse e serão classificados como portadores, também, de Transtorno Explosivo Intermitente. Esse transtorno costuma ter sérias consequências sociais e familiares, tais como a perda do emprego, suspensão escolar, divórcio, dificuldades com relacionamentos interpessoais, acidentes variados e em especial os de trânsito, hospitalizações e envolvimentos policiais.

Nos casos mais característicos costuma haver alterações eletroencefalográficas inespecíficas, como por exemplo, lentificação da atividade. Sinais de alterações do metabolismo da serotonina têm sido encontrados no líquor (líquido intra medular) de alguns indivíduos impulsivos e sujeitos a ataques coléricos, mas o relacionamento específico desses achados com o Transtorno Explosivo Intermitente ainda não foi possível de estabelecer.

O DSM-5 refere ainda a possibilidade de histórias de condições neurológicas associadas ao Transtorno Explosivo Intermitente, como por exemplo, traumatismos cranianos e episódios de inconsciência ou convulsões febris na infância.

para referir:
Ballone GJ – Comportamento Violento – in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2015