Hormônios na Menopausa

O climatério deve ser, sobretudo, mais um período de prevenção de doenças e promoção de saúde do que de tratamentos curativos. Para isso são fundamentais a educação e a informação

As mulheres de hoje devem entender a menopausa não como a porta de entrada para a velhice, mas como o início de uma nova vida repleta de novos interesses e perspectivas. Com os avanços dos conhecimentos sobre o climatério e menopausa, com os avanços de novas terapias substitutivas, dietas balanceadas, programas de atividades físicas, terapias ocupacionais e emocionais, o envelhecimento passou a ser muito mais harmônico, mais lento e compatível com melhor qualidade de vida.

Como o envelhecimento é um problema que diz respeito a toda humanidade, todos deveriam estar envolvidos para sua melhora, embora isso nem sempre aconteça. Alguns segmentos de nossa sociedade (e segmentos muito importantes) continuam insensíveis ao problema do envelhecimento (alheio) e não se esforçam para melhorar as condições materiais de vida na terceira idade, infelizmente.

É responsabilidade dos médicos, esclarecer suas clientes quanto às repercussões físicas e mentais do climatério, orientando medidas preventivas contra doenças e oferecendo apoio psíquico necessário para melhorar a qualidade de vida.

A média de idade para início da menopausa varia, nas diversas populações do mundo, ocorrendo entre 50 e 52 anos nos países ocidentais. Sabe-se que alguns fatores influenciam a idade da menopausa mas os trabalhos não são concordantes quanto a isso. Parece que o comprometimento vascular, decorrente de cirurgias dos ovários, a dieta vegetariana, grandes altitudes e magreza são citados como fatores que abreviariam a idade para a menopausa, assim como a número de filhos e a idade de menopausa da mãe (Torgerson).

Fisiologicamente, a redução progressiva do estrogênio, que acontece na menopausa, promove efeitos profundos no organismo todo. Em alguns casos a consequência dessa deficiência de estrogênio, em longo prazo, propicia sintomas desagradáveis e, algumas vezes, sérias doenças. De fato, o desenvolvimento de algumas doenças crônicas e degenerativas se relaciona à deficiência de estrogênio. Entre elas, está a osteoporose, as doenças cardiovasculares, a demência e as atrofias do tecido genital, resultando em vaginite, incontinência urinária e dor na relação sexual (Montgomery).

Os sintomas da deficiência estrogênica podem ser observados desde o início do processo da menopausa (climatério), sendo os mais frequentes as ondas de calor, crises de sudorese noturna, palpitações, cefaleias e vertigens. Sintomas psicológicos também podem ocorrer com frequência e incluem depressão, irritabilidade, fadiga e perda da libido.

Em relação às alterações emocionais da menopausa, não se pode atribuir exclusivamente ao estrogênio a responsabilidade por tudo que ocorre. É importante considerar todo o panorama existencial da pessoa menopausada, os elementos sociais, biológicos, o passado emocional e físico, as condições atuais, etc.

Como a expectativa de vida vem apresentando expressivo aumento, já se admite, hoje em dia, que as mulheres viverão um terço de suas vidas em estado de deficiência estrogênica, portanto, após a menopausa. A saúde e a qualidade de vida da mulher na menopausa e depois dela passa a merecer especial atenção da medicina em geral e da ginecologia e psiquiatria em particular.

A chamada terapia de reposição hormonal deve ser indicada, segundo o Ministério da Saúde, por curto prazo para controle de manifestações vasomotoras (ondas de calor) e urogenitais (ressecamento da mucosa). Terapia de reposição de estrogênio fica reservada para mulheres histerectomizadas (sem útero), enquanto a associação de estrógenos e progesterona é destinada à mulheres com útero.

Recentemente, segundo ensaios clínicos de grande porte, caíram por terra as supostas vantagens da terapia de manutenção na prevenção de doença cardiovascular, osteoporose e demência.

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Climatério e Menopausa
Estão no climatério (decréscimo da capacidade reprodutiva feminina) todas as mulheres entre 35 e 65 anos de idade. Mas, para o diagnóstico de menopausa deve existir um ano ou mais de falta da menstruação (amenorreia) em mulheres com útero e ovários, juntamente com baixos níveis de estradiol (estrogêneo) e altos níveis do Hormônio Folículo Estimulante (FSH) e do Hormônio Luteinizante (LH).

Pode-se chamar de Perimenopausa o período que antecede a parada das menstruações e que se caracteriza por irregularidade menstrual. Essas alterações podem ser na forma de mais de uma menstruação por mês (polimenorreia), de muito sangramento ou muitos dias sangrando (hipermenorreia) ou outras alterações menstruais.

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Benefício provável em fraturas e fogachos
Estudos observacionais demonstraram que estrógenos aumentaram a densidade mineral óssea e reduziram de 30% e 50% o risco de fraturas de quadril e de coluna, respectivamente (Barret).

Esse benefício associou-se a uso corrente prolongado (seis anos ou mais), iniciado precocemente antes de dez anos do início da menopausa) e com altas doses de estrógenos, isolados ou em associação com progesterona. Tais resultados geraram a recomendação de Terapia de Reposição Hormonal para prevenção primária da osteoporose pós-menopáusica, a ser iniciada preferencialmente logo após o início da amenorreia ou a realização de ooforectomia (retirada dos ovários), com a finalidade de prevenir a perda óssea (Michaelson).

Os sintomas vasomotores representados pelos fogachos atingem cerca de 75% das mulheres no climatério. Sem tratamento, podem desaparecer em um a dois anos, o que justifica terapia por curto prazo.

Uma detalhada revisão (Rymer) encontrou mais de 40 ensaios clínicos comparando estrógenos em diferentes preparações e vias com placebo. A maioria mostrou redução significativa dos sintomas em comparação ao placebo. Tratamentos de hormônios combinados não diferiram significativamente do uso de estrógenos isolados, demonstrando que a associação desses a progestágenos não conferiu maior alívio dos sintomas vasomotores.

O benefício da Terapia de Reposição Hormonal na redução de fraturas de quadril por osteoporose pós-menopáusica deve considerar os riscos associados a essa intervenção, principalmente por se tratar de medida preventiva.

Usuárias correntes de Terapia de Reposição Hormonal, quando comparadas às não usuárias, tiveram diminuição de risco de cerca de 6% para cada ano de terapia. O benefício perdurou por cinco anos após a suspensão do uso continuado, além dos quais grande parte do efeito protetor foi perdido. Dez anos após a suspensão, densidade óssea e risco de fratura mostraram-se similares entre usuárias e não-usuárias de estrógenos (Schneider).

Milhares de mulheres são submetidas à Terapia de Reposição Hormonal para alívio dos sintomas menopausais, incluindo sintomas vasomotores e sudorese, principal indicação da estrogenoterapia. A manutenção da massa óssea e a prevenção de fraturas são efeitos do estrógeno já bem estabelecidos.

Os efeitos metabólicos e vasculares do estrógeno sugerem um benefício em potencial na redução do risco de doenças vasculares (arteriosclerose, etc), mas estudos controlados não demonstraram nenhuma evidência de que a terapia hormonal pudesse beneficiar as mulheres com doença vascular previamente instalada ou em mulheres aparentemente saudáveis.

Hormônios, Tratamentos Hormonais e Sintomas Neuropsiquiátricos da Menopausa
Acredita-se que, em relação ao Sistema Nervoso Central, a deficiência estrogênica possa ser responsável por muitos sintomas referidos pelas mulheres com mais de 49-52 anos, tais como fogachos (ondas de calor), suores noturnos e, principalmente, distúrbios do humor (Genazzani). Há hipóteses de que o declínio da memória após a menopausa se associa à deficiência de estrogênio, a qual promove a diminuição da síntese do neurotransmissor acetilcolina e do fluxo sanguíneo cerebral.

Achler procedeu uma vasta revisão na literatura médica para determinar se há, de fato, um aumento na prevalência da sintomatologia depressiva nas mulheres menopausadas e, eventualmente, se este aumento poderia ser relacionado aos níveis flutuantes do estrogênio. Além disso ele avaliou o efeito possível que o estrogênio teria sobre as concentrações de neurotransmissores no Sistema Nervoso Central, especificamente da serotonina, bem como o impacto subseqüente que isso teria no humor das mulheres em perimenopausa, na menopausa e na pós-menopausa (Archer).

As conclusões foram de que a depressão é, de fato, mais comum nas mulheres que nos homens idosos e essa diferença parece ser devida às mudanças nos níveis de estrogênio. O do neurotransmissor serotonina tem papel  importante na depressão, embora outros neurotransmissores também estejam envolvidos. De fato, constata-se que a administração de estrogênio pode alterar a atividade da serotonina e de diversos outros neurotransmissores e, dessa forma, resultar em um efeito do antidepressivo.

Há controvérsias, entretanto se a terapia estrogênica para a depressão nas mulheres em menopausa, perimenopausa e pós-menopausa pode ser útil. Outros estudos também revelam que o estrogênio propicia melhora da função cognitiva em decorrência do aumento do tônus colinérgico (Joffe). Portanto, essa tendência para o uso do estrogênio como coadjuvante aos antidepressivos e para os eventuais déficits cognitivos é uma possibilidade emocionante de expandir as fronteiras da psiquiatria feminina (Stahl).

Sobre a questão da cognição e memória, embora tenham controvérsias, sugerem alguns que a Terapia de Reposição Estrogênica (TRE) em mulheres portadoras de doença de Alzheimer teriam resultados promissores (Bartus). A adição de progesterona e estrogênio através da terapia de reposição hormonal combinada realça a preservação da memória, mas, de acordo com estudo recente do British Journal of Obstetrics and Gynaecology, pode piorar o humor. Embora o eventual efeito negativo dos progestágenos no humor tenha sido anteriormente descrito, seu efeito benéfico na memória é um novo achado.

Em um estudo conjunto da Universidade de Bolonha, Itália, e do Reino Unido, examinando o efeito de progestágenos na memória, no humor, no sono e na libido, 23 mulheres pós-menopáusicas saudáveis, com idade média de 56 anos, sem nenhuma queixa de ondas de calor ou outros efeitos colaterais da menopausa foram avaliadas. Essas mulheres foram submetidas à terapia de reposição hormonal combinada (estrogênio + progesterona) durante 15 meses, e 20 delas pareceram ter claros benefícios da memória, embora mostrassem, concomitantemente, piora do humor.

Quanto à libido, 16 delas referiram melhora e quanto ao sono nenhuma alteração se observou. O trabalho sugere a terapia de reposição hormonal combinada seja usada com cautela em portadores de Transtornos Depressivos (Harrison).

Não obstante, “usar com cautela” não significa abolir totalmente essa possibilidade. Ao se estudar as relações custo-benefício do tratamento de reposição hormonal, chega-se à conclusão que, para grande número de casos, os inegáveis benefícios na melhora global do organismo feminino pela reposição hormonal justificam plenamente o seu uso, reservando-se para tratamento psiquiátrico concomitante, eventuais pioras no estado afetivo das pacientes.

Duas distinções são muito importantes na questão da terapia hormonal. Primeiro, deve-se entender as diferenças de ação do estrogênio e da progesterona sobre o humor. Enquanto o estrogênio parece ter efeitos notadamente benéficos e antidepressivos, a progesterona seria depressora.

Outra distinção importante é em relação aos elementos do humor. O humor considerado rebaixado não é a mesma coisa que o transtorno depressivo. O humor rebaixado é uma tristeza crônica, uma tendência à distimia, um traço de personalidade compatível com a característica mais introvertida, de origem constitucional e que caracteriza pessoas mais apáticas ou habitualmente desanimadas. O Transtorno Depressivo é uma síndrome muito mais séria. Alguns trabalhos mostram que o tratamento de reposição com o estrogênio, isoladamente, pode melhorar o humor nas mulheres menopausadas com sintomas depressivos leves ou de humor rebaixado (Dell).

Constatações de benefícios da terapia de reposição hormonal combinada na melhora (e prevenção) da memória e da cognição em geral, juntamente com os avanços genéticos sobre a maior probabilidade de Doença de Alzheimer em portadores de um gene chamado ApoE, poderá ser a grande oportunidade da medicina para prevenir essa terrível demência. As mulheres que carregam alguma variedade desse  gene chamado ApoE eram mais prováveis de sofrer deterioração cognitiva após 65 anos de idade, mas se usarem o estrogênio os resultados podem ser mais benéficos, segundo algumas hipóteses.

O ApoE (o gene de Apolipoprotein E), que tem três variantes possíveis ou chamados alelos (e2, e3 e e4), é um gene marcado para uma proteína capaz de carregar o colesterol e outras gorduras para o fígado, cérebro e os outros tecidos. As mulheres que carregam, no mínimo, um alelo e4 têm um risco mais elevado para desenvolver a Doença de Alzheimer, de acordo com estudos precedentes.

Entretanto, as mulheres usuárias de reposição estrogênica e que carregam os alelos e2 e e3 (herdados de seus pais) mostraram muito menor perda cognitiva durante um estudo de sete anos realizado na Universidade de São Francisco (EUA). Havia, concomitante, muito menos sinais de aterosclerose nas artérias carótidas, ocorrência que poderia resultar na deterioração mental do envelhecimento.

O que a falta de Estrogênio causa
O estrogênio é o hormônio básico da mulher. Sua falta causa, principalmente, as ondas de calor ou fogachos em aproximadamente 75 a 80% das mulheres. Fisiologicamente, a redução progressiva do estrogênio, que acontece na Menopausa, promove efeitos profundos no organismo todo. Em alguns casos a consequência dessa deficiência de estrogênio, em longo prazo, propicia sintomas desagradáveis e, algumas vezes, sérias doenças.

O estrogênio é responsável pela textura da pele feminina e pela distribuição de gordura, e sua falta causará a diminuição do brilho e da elasticidade da pele, além de produzir uma distribuição de gordura pelo corpo mais masculina que feminina, ou seja, na barriga.

Nos genitais a falta de estrogênio que causa a secura vaginal, que acaba por comprometer o desempenho e até o desejo sexual, pois torna as relações sexuais dolorosas.

Outra alteração importante causada pela falta de estrogênio é na esfera emocional. A mulher com falta de estrogênio pode ter irritabilidade e depressão. O estrogênio está associado a sentimentos de baixa autoestima.

O estrogênio também é relacionado ao equilíbrio entre as gorduras no sangue, tais como do colesterol e triglicérides. Estudos mostram que as mulheres na Menopausa têm uma chance muito maior de sofrerem arteriosclerose e suas consequências, tais como ataques cardíacos, doenças cardiovasculares e demência.

Por último o estrogênio é responsável pela fixação do cálcio nos ossos. Após a Menopausa, grande parte das mulheres passará a perder o cálcio dos ossos, doença chamada osteoporose, que é responsável por fraturas e por grande perda na qualidade de vida..

Bibliografia
BIBLIOGRAFIA
1. Aldrighi J M, Hueb CK, Aldrighi APS, – Como diagnosticar e tratar o Climatério. – Volume 57 – Revista Brasileira de Medicina, No. 12 – Dezembro de 2000
2. Archer JS – Relationship between estrogen, serotonin, and depression. – Menopause 1999 Spring;6(1):71-8
3. Dell DL, Stewart DE – Menopause and mood. Is depression linked with hormone changes? – Postgrad Med 2000 Sep 1;108(3):34-6, 39-43
4. Dennerstein L, Lehert P, Dudley E, Guthrie J – Factors contributing to positive mood during the menopausal transition. J Nerv Ment Dis 2001 Feb;189(2):84-9
5. Egarter C, Huber J, Leikermoser R et al. Tibolone versus conjugated estrogens and sequential progestogen in the treatment of climateric complaints. Maturitas; 23:55-62, 1996.
6. Fisher B, Constantino JP, Redmond CK et al. Endometrial cancer in tamoxifen-treated breast cancer patients: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. J Natl Cancer Inst; 86: 527-37, 1994.
7. Greendale GA, Lee NP, Arriola ER. The menopause. Lancet; 353:571-580, 1999.
8. Harrison P – Exploration of cyclical changes in memory and mood in postmenopausal women taking sequential combined estrogen and progestogen preparations – British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001;108 (3):286-290.
9. Heaney RP; Gallgher, JC; Johmston, CC et al. Calcium nutrition andbone health in the elderly. Am J Clin Nutr, 36:986, 1982.
10. Joffe H; Cohen LS – Estrogen, serotonin, and mood disturbance: where is the therapeutic bridge? – Biol Psychiatry 1998 Nov 1;44(9):798-811
11. Margolese HC – The male menopause and mood: testosterone decline and depression in the aging male-is there a link? – J Geriatr Psychiatry Neurol 2000 Summer;13(2):93-101
12. Montgomery JC, Studd JWW. Psychological and sexual aspects of the menopause. Br J Hosp Med; 34:300-302, 1991.
13. Soffa V – Alternatives to Hormone Replacement for Menopause, Alternative Therapies In Health and Medicine, Vol. 2, No. 2, March 1996, pp. 34-39
14. Stahl SM – Basic psychopharmacology of antidepressants, part 2: Estrogen as an adjunct to antidepressant treatment. – J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 4:15-24
15. Torgerson DJ, Avenell A, Russell IT, Reid DM. Factors associated with onset of menopause in women aged 45-49. Maturitas; 19:83-92, 1994.

para referir:
Ballone GJHormônios na Menopausa. in. PsiqWeb, Internet – disponível em http://www.psiqweb.net, 2016