Déficit de Atenção

Algumas crianças têm um comportamento tipo “bala perdida”; são rápidas, quebram onde esbarram, atravessam a ordem das coisas, não obedecem uma direção e são desatentas, outras são apenas desatentas.

A característica essencial do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento ou no desenvolvimento. Esse tipo de atitude em ebulição e pouco produtivo as classificações internacionais incluíram em um grupo de comportamentos chamados de “Disruptivo”.

O nome para esse transtorno passou a valorizar o sintoma da dificuldade de atenção, sendo que a maioria dos portadores também tinha uma intensa inquietação. Veio daí o nome de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Hoje se sabe que a hiperatividade não é um sintoma obrigatório, importando mais o déficit da atenção.

As crianças o TDAH são agitadas, hiperativas, desajeitadas, costumam quebrar objetos, não propositadamente, mas pela falta de jeito, ficam “a mil por hora” e na hora de dormir parece que “desligam a bateria” repentinamente, têm resistência a dor (a mãe nota que os beliscões não têm muito efeito nelas), não prestam atenção, são muito conversadeiras, esquece e perdem objetos, não terminam o que começam, não se integram nas brincadeiras infantis, não seguem regras.

Adultos com TDAH nem sempre são agitados, mas têm grandes dificuldades com a atenção, principalmente no que diz respeito a atividades pelas quais não têm muita ligação afetiva. São proteladores e procrastinadores por excelência, demoram a começar alguma coisa e quando começam não terminam.

A desatenção manifesta-se comportamentalmente no TDAH como uma divagação em tarefas, falta de persistência, dificuldade de manter o foco e desorganização, mas não constitui consequência de desafio ou falta de compreensão. A hiperatividade refere-se a atividade motora excessiva quando não apropriado ou mesmo remexer, batucar ou conversar em excesso.

Segundo o DSM-5, nos adultos quando há hiperatividade, esta pode se manifestar como inquietude extrema ou extenuação dos outros com essa hiperatividade. A impulsividade refere-se a ações precipitadas que ocorrem sem premeditação e com elevado potencial para dano à pessoa, como por exemplo, atravessar uma rua sem olhar. A impulsividade pode ser reflexo de um desejo de recompensas imediatas ou incapacidade de postergar a gratificação ou prazer, bem como reflexos de grande ansiedade.

Comportamentos impulsivos podem se manifestar com intromissão social, como por exemplo, interromper os outros ou tomada de decisões importantes sem considerações sensatas com as consequências.

Para critérios mais antigos, de fato o TDAH com freqüência se iniciava na primeira infância. Segundo DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Norte-americana de Psiquiatria anterior ao DSM-5) alguns dos sintomas principais de TDAH causadores de prejuízo funcional significativo devem estar presentes antes dos 7 anos. Para o DSM-5, o TDAH começa sim na infância, mas exige-se que vários sintomas estejam presentes antes dos 12 anos de idade.

O mesmo raciocínio existia na CID-10 (Classificação Internacional de Doenças, Décima Edição), segundo a qual os critérios para transtorno hipercinético requeriam que os sintomas devessem se iniciar antes dos 6 anos.

Muitos pais observam pela primeira vez uma atividade motora excessiva quando a criança começa a andar, mas é difícil distinguir os sintomas do comportamento normal ou hiperativo, altamente variável antes dos 4 anos. O TDAH costuma ser identificado com mais frequência durante os anos do ensino fundamental, com a desatenção ficando mais saliente e prejudicial.

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Prevalência do TDAH em Escolares
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é o distúrbio neuropsiquiátrico mais comum na infância, estando, também, entre as doenças crônicas mais prevalentes em crianças escolares.

Os resultados da pesquisa de Milena Pereira Ponde e Antonio Carlos Cruz Freire mostraram que 6,7% das crianças apresentavam alta probabilidade de apresentar o distúrbio. Dentre os casos mais severos de TDAH o subtipo hiperativo-impulsivo foi mais prevalente nos escolares do sexo feminino, enquanto o subtipo desatento foi mais prevalente entre as crianças do sexo masculino. PONDE, Milena Pereira e FREIRE, Antonio Carlos Cruz. Prevalência do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em escolares na cidade do Salvador, Bahia, Brasil. Arq. Neuro-Psiquiatr., jun. 2007, vol.65, no.2a, p.240-244. ISSN 0004-282X.

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Comorbidades
Em geral, o TDAH é um quadro psiquiátrico que causa prejuízo significativo desde a infância, comprometendo o desempenho na vida adulta nas pessoas que permanecem com o transtorno sem tratamento (Mannuzza).

Um dos aspectos importantes do TDAH é a grande probabilidade de comorbidades com outros transtornos psiquiátricos. Tem sido observada grande incidência de Transtorno Bipolar do Humor e Transtorno Depressivo Maior em pacientes com o TDAH na porcentagem de 15 a 20%. O Transtorno de Ansiedade aparece em aproximadamente 25%. Em crianças uma das comorbidades mais comuns é o Transtorno de Oposição e Desafio na Infância, mas pode surgir também o Transtorno de Conduta e Transtorno de Uso de Substâncias. A presença de comorbidades também ocorre na vida adulta (Jensen).

Na população geral, o Transtorno de Oposição Desafiante é comórbido com TDAH em cerca de metade das crianças com a apresentação combinada (desatenção/hiperatividade) e menos naquelas com a apresentação desatenta. O Transtorno da Conduta é comórbido com TDAH em aproximadamente um quarto dos pacientes com a apresentação combinada. A maioria das crianças e dos adolescentes com Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor tem sintomas que também preenchem critérios para TDAH.

O quadro também em adultos
A partir da década de 1990, alguns autores começaram a observar que quase metade dos casos de déficit de atenção tinha início depois dos 7 anos (Applegate). Essas observações foram importantes para cogitar-se o quadro de TDAH em adultos. Os adultos com esse diagnóstico costumam perder tudo, independente da importância do objeto, esquecem compromissos, têm dificuldade em estabelecer prioridades. Apressados, costumam interromper quando as pessoas estão falando ou terminam as frases dos outros.

Na prática, entretanto, tem sido difícil distinguir o TDAH em adultos dos quadros de ansiedade constitucional, ou seja, das pessoas que têm um marcante traço ansioso de personalidade. Essas pessoas também são “apressadas”, inquietas, têm a atenção comprometida, esquecem coisas, enfim, é um quadro muito semelhante ao TDAH tipo adulto.

Tanto os pacientes adultos quanto as crianças com TDAH têm grande dificuldade em prestar atenção aos detalhes e acabam, por isso, errando por descuido tanto nas atividades escolares, quanto no trabalho. Também têm muita dificuldade em manter a atenção nas tarefas e, devido à desatenção, ouvem mas parece que não escutam quando lhes dirigem a palavra.

Outra característica do TDAH é a dificuldade para seguir instruções, normas e regras. A simples orientação para essas pessoas permanecerem em determinado lugar, manterem-se em fila ou ficarem sentadas, já é suficiente para desobedecerem. Além disso, os pacientes tendem a mexer pés e mãos, a correr, saltar, escalar em demasia.

O transtorno fica relativamente estável nos anos iniciais da adolescência, mas algumas pessoas têm piora no curso do transtorno com o desenvolvimento de comportamentos antissociais. Na maioria das pessoas com TDAH, sintomas de hiperatividade motora ficam menos claros na adolescência e na vida adulta, embora persistam dificuldades com planejamento, inquietude, desatenção e impulsividade. Uma proporção substancial de crianças com TDAH permanece relativamente prejudicada até e durante a vida adulta.

Na pré́-escola, a principal manifestação é a hiperatividade. A desatenção fica mais proeminente nos anos do ensino fundamental. Na adolescência, sinais de hiperatividade, como por exemplo, correr e subir nas coisas são menos comuns, podendo limitar-se a comportamento mais irrequieto ou sensação interna de nervosismo, inquietude ou impaciência. Na vida adulta, além da desatenção e da inquietude, a impulsividade pode permanecer problemática, mesmo quando ocorre redução da hiperatividade.

A experiência clínica e a observação criteriosa contestavam o critério de idade de início dos sintomas para o diagnóstico do TDAH. Muitos adultos apresentavam o mesmo quadro. No final da década de 90 e início do século XXI já se falava bastante em TDAH de início precoce e tardio, identificando sintomas similares entre as crianças e adultos com esta patologia (Hesslinger).

Por outro lado, apesar do critério idade-início do transtorno não ser tão importante hoje em dia para o diagnóstico, parece que para as perspectivas (prognóstico) isso conta muito. Os adolescentes com TDAH de início na infância mostraram maiores déficits cognitivos do que as pessoas adultas com TDAH de início na adolescência (Rucklidge).

Critérios Diagnósticos para TDAH – DSM-5
1. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento, conforme caracterizado por (1) e/ou (2):

1.Desatenção: Seis ou mais dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais: Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários.

  1. Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades (p. ex., negligencia ou deixa passar detalhes, o trabalho é impreciso).
  2. Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (p. ex., dificuldade de manter o foco durante aulas, conversas ou leituras prolongadas).
  3. Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente (p. ex., parece estar com a cabeça longe, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia).
  4. Frequentemente não segue instruções até o fim e nado consegue terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho (p. ex., começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco e facilmente perde o rumo).
  5. Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (p. ex., dificuldade em gerenciar tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e objetos pessoais em ordem; trabalho desorganizado e desleixado; mau gerenciamento do tempo; dificuldade em cumprir prazos).
  6. frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado (p. ex., trabalhos escolares ou lições de casa; para adolescentes mais velhos e adultos, preparo de relatórios, preenchimento de formulários, revisão de trabalhos longos).
  7. Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., materiais escolares, lápis, livros, instrumentos, carteiras, chaves, documentos, óculos, celular).
  8. Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos, pode incluir pensamentos não relacionados).
  9. Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas (p. ex., realizar tarefas, obrigações; para adolescentes mais velhos e adultos, retornar ligações, pagar contas, manter horários agendados).
  10. Hiperatividade e impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e tem impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais: Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários.
  11. Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pês ou se contorce na cadeira.
  12. Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado (p. ex., sai do seu lugar em sala de aula, no escritório ou em outro local de trabalho ou em outras situações que exijam que se permaneça em um mesmo lugar).
  13. Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado. (Nota: Em adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude.)
  14. Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente.
  15. Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado” (p. ex., não consegue ou se sente desconfortável em ficar parado por muito tempo, como em restaurantes, reuniões; outros podem ver o individuo como inquieto ou difícil de acompanhar).
  16. Frequentemente fala demais.
  17. Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída (p. ex., termina frases dos outros, não consegue aguardar a vez de falar).
  18. Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez (p. ex., aguardar em uma fila).
  19. Frequentemente interrompe ou se intromete (p. ex., mete-se nas conversas, jogos ou atividades; pode começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e adultos, pode intrometer-se em ou assumir o controle sobre o que outros estão fazendo).
  20. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos de idade.
  21. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão presentes em dois ou mais ambientes (p. ex., em casa, na escola, no trabalho; com amigos ou parentes; em outras atividades).
  22. Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou profissional ou de que reduzem sua qualidade.
  23. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo, transtorno da personalidade, intoxicação ou abstinência de substância).
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Nos critérios de diagnóstico sugeridos pelo DSM-5, há necessidade para se determinar o subtipo

Apresentação combinada: Se tanto os critérios de desatenção quanto os critérios de hiperatividade-impulsividade são preenchidos nos últimos 6 meses.

Apresentação predominantemente desatenta: Se o critério para desatenção é preenchido e o critério para hiperatividade-impulsividade não é preenchido nos últimos 6 meses.

Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva: Se o critério para hiperatividade-impulsividade é preenchido e o critério para desatenção não é preenchido nos últimos 6 meses.

Especificar se ainda:

Em remissão parcial: Quando todos os critérios foram preenchidos no passado, mas nem todos os critérios são preenchidos nos últimos 6 meses, além dos sintomas ainda resultarem em prejuízo no funcionamento social, acadêmico ou profissional.

Especificar a gravidade atual:

Leve: Poucos sintomas, se houver algum, estão presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, e os sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento social ou profissional.

Moderada: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave” estão presentes.

Grave: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o diagnóstico estão presentes, ou vários sintomas particularmente graves estão presentes, ou os sintomas podem resultar em prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional.

Na pré-escola, a principal manifestação é a hiperatividade. A desatenção fica mais proeminente nos anos do ensino fundamental. Na adolescência, sinais de hiperatividade (p. ex., correr e subir nas coisas) são menos comuns, podendo limitar-se a comportamento mais irrequieto ou sensação interna de nervosismo, inquietude ou impaciência. Na vida adulta, além da desatenção e da inquietude, a impulsividade pode permanecer problemática, mesmo quando ocorreu redução da hiperatividade.

ESCALA PARA DIAGNÓSTICO DE TDAH EM CRIANÇAS APLICADA AOS PAIS E PROFESSORES (MTA-SNAP-IV)
Atribuição dos pontos -Nada = zero ponto   Um pouco = 1   Bastante = 2   Demais = 3

1 – Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas .
2 – Tem dificuldade para manter atenção em tarefas ou atividades de lazer
3 – Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele.
4 – Não segue instruções até o fim e não termina os deveres da escola, tarefas ou obrigações
5 – Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
6 – Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforço mental prolongado
7 – Perde coisas necessárias para atividades (brinquedos, livros, deveres de escola, lápis…)
8 – Distrai-se facilmente com estímulos externos
9 – É esquecido em atividades do dia-a-dia
10 – Mexe bastante com as mãos, pés ou na cadeira
11 – Sai dos lugares onde se espera que fique sentado
12 – Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em situações inapropriadas.
13 – Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de lazer de forma calma.
14 – Não tem parada, frequentemente está “a mil por hora”.
15 – Fala em excesso
16 – Responde as perguntas de forma precipitada, antes de terem sido terminadas.
17 – Tem dificuldade de esperar sua vez.
18 – Interrompe os outros ou se intromete (nas conversas, jogos, brincadeiras).
19 – Descontrola-se
20 – Discute com adultos.
21 – Desafia ativamente ou se recusa a atender pedidos ou regras dos adultos.
22 – Faz coisas que incomodam os outros de propósito.
23 – Culpa os outros pelos seus erros e mau comportamento
24 – É irritável ou facilmente incomodado pelos outros.
25 – É raivoso e ressentido.
26 – É rancoroso ou vingativo.

A escala validada para português tem 26 quesitos, em inglês apenas 20.
A pontuação é a seguinte: nada = 0, apenas um pouco = 1, bastante = 2, e demais = 3. O escore calcula-se somando os pontos e dividindo por 26 (no. de quesitos).

Para o diagnóstico do TDAH em adultos a entrevista (escala) pode ser respondida pelo próprio paciente. Aqui é que surgem as dificuldades de diagnóstico. A maioria dos pacientes que “acha que têm” esse transtorno, na realidade são portadores de ansiedade exagerada.

Algumas atitudes e comportamentos listados nessas escalas são atributos que qualquer pessoa desejaria não tê-los, caso pretenda ser uma pessoa melhor. Seria o mesmo se o médico perguntasse ao paciente se sua memória poderia ser melhor.

Claro que todos desejam isso. Obviamente, se existe possibilidade de melhorar a atenção, corrigir os lapsos de memória (ainda que normais), ter um desempenho melhor, é claro que a pessoa tende a dizer que necessita dessas “correções”, logo, ela pode supervalorizar essas “falhas” na entrevista.

Outro fator capaz de dificultar o diagnóstico do TDAH é a possibilidade da pessoa ter uma justificativa que não depende dela para suas falhas. São muitos os pacientes que encontram alívio cogitando a possibilidade de substituir o sentimento de negligência por limitações impostas por uma doença. Com essa intenção a entrevista pode ser distorcida.

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ESCALA PARA DIAGNÓSTICO DE TDAH EM ADULTOS (entrevista com o paciente) – (ASRS-18) ADULT SELF REPORT SCALE

Atribuição dos pontos: Nunca = zero Raro = 1 As vezes = 2   Freq. = 3   Muito freq. = 4

1 – Com que freqüência comete erros por falta de atenção em projeto chato ou difícil?
2 – Com que freqüência tem dificuldade para manter atenção nos trabalhos chatos ou repetitivos?
3 – Com que freqüência tem dificuldade para se concentrar no que as pessoas dizem, mesmo quando estão falando diretamente para você?
4 – Com que freqüência deixa um projeto pela metade depois de já ter feito as partes mais difíceis?
5 – Com que freqüência tem dificuldade para os trabalhos que exigem organização?
6 – Quando precisa fazer algo que exige muita concentração, com que freqüência você evita ou adia o início?
7 Com que freqüência coloca as coisas fora do lugar ou tem dificuldade de encontrar as coisas?
8 – Com que freqüência se distrai com atividades ou barulho?
9 – Com que freqüência tem dificuldade para lembrar de compromissos?

Para Avaliar a Hiperatividade
Atribuição dos pontos: Nunca = zero Raro = 1 As vezes = 2   Freq. = 3   Muito freq. = 4
1 – Com que freqüência fica se mexendo na cadeira, balançando mãos ou pés quando tem que ficar sentado algum tempo?
2 – Com que freqüência se levanta em reuniões ou outras situações que deveria ficar sentado?
3 – Com que freqüência se sente inquieto ou agitado?
4 – Com que freqüência tem dificuldade para relaxar ou sossegar quando
5 – Com que freqüência se sente ativo demais e tendo que fazer as coisas como se estivesse “com o motor ligado”?
6 – Com que freqüência se percebe falando demais em situações sociais?
7 – Com que freqüência se percebe terminando as frases das pessoas antes delas?
8 – Com que freqüência tem dificuldade para esperar em situações nas quais cada um tem sua vez?
9 – Com que freqüência interrompe os outros quando eles estão ocupados?

Embora exista o quadro de TDAH em adultos com certa freqüência, o diagnóstico pode estar sendo superestimado, ou seja, há muitas pessoas “se achando” com este transtorno, quando de fato, o que se vê são quadros de ansiedade e/ou desinteresse, negligência, descaso ou coisas assim. As entrevistas acima podem revelar resultados falso-positivos devido a aspiração natural do ser humano se achar pior do que é quando deprimido.

De qualquer forma as entrevistas acima podem servir de guia ou levantar suspeitas de diagnóstico, os quais serão complementados pelo exame clínico.

para referir:
Ballone GJDéficit de Atenção – Diagnóstico in. PsiqWeb, Internet – disponível em http://www.psiqweb.net, 2016

Bibliografia

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    Mattos P, Serra-Pinheiro M A, Rohde L A, Pinto D – Apresentação de uma versão em português para uso no Brasil do instrumento MTA-SNAP-IV de avaliação de sintomas de transtorno do déficit de atenção/hiperatividade e sintomas de transtorno desafiador e de oposição. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul, 2006, vol.28, n.3, 290-297.

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