Transtornos Alimentares na Adolescência

Esta página trata de dois dos Transtornos Alimentares mais comuns em adolescentes: Anorexia e Bulimia nervosas. É uma abordagem geral dessas duas condições, pois considerações mais detalhadas estão nas páginas específicas para esses temas.

A investigação nos Transtornos da Conduta Alimentar tem constituído um foco de atenção em psicologia e psiquiatria nas últimas décadas (Toro). Do ponto de vista social, a Anorexia Nervosa ocorre entre várias populações e diversas culturais e segmentos sociais, embora existam variações culturais em sua ocorrência e apresentação.

De fato as investigações epidemiológicas mostram um aumento considerável no número de pessoas acometidas de Bulimia Nervosa e Anorexia Nervosa nos últimos anos (Eagles, Sáiz). Calcula-se que a prevalência desses transtornos oscila entre o 0,5 e o 4% (Carbajo). A prevalência da Anorexia Nervosa na população adolescente e juvenil feminina entre o 0,5 e o 1%, e a da Bulimia Nervosa entre o 1 e o 3%

Do ponto de vista pessoal, a imagem corporal é um conceito abstrato e predominantemente subjetivo, portanto, com forte presença de fatores psicológicos, sociais e comportamentais. Trata-se de uma representação emocional que a pessoa desenvolve em relação ao seu corpo e é fortemente influenciada tanto por aspectos culturais e ambientais, como pela autoestima.

A preocupação com a forma corporal e, consequentemente, com o peso corporal são aspectos importantes e comumente investigados para avaliação da preocupação com a imagem corporal como atitude de risco para o desenvolvimento de transtornos alimentares, notadamente Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa.

Assim, as percepções e/ou alterações perceptivas relacionadas à imagem que a pessoa faz de seu corpo pode ser um dado valioso para identificação precoce de distorções da imagem corporal e para o consequente desenvolvimento de transtornos alimentares (Campana).

Portanto, alguns comportamentos podem ser considerados de risco para o desenvolvimento de um distúrbio alimentar. Em geral os pacientes bulímicos ou anoréxicos apresentam alguma alteração emocional e do comportamento muito antes da doença se estabelecer.

Do ponto de vista comportamental o elemento de risco é o hábito de fazer dieta mesmo quando o peso é proporcional à estatura e, mesmo quando perdem peso essas pessoas continuam com a dieta (Fisher).

Esses padrões de comportamento de risco são difíceis de se avaliar quando se trata de adolescentes, uma vez que nessa faixa etária o isolamento, os problemas de relacionamento, a preocupação e vergonha com o corpo, a distorção da autoimagem, aumento do apetite, modismos alimentares, etc., são comuns e esperados, fazem parte de uma espécie de síndrome da adolescência normal.

Emocionalmente pacientes de risco apresentam crítica constante a alguma parte do corpo, insatisfação com o peso, enfim, alguma percepção corporal desfavorável (Dismorfia) e diminuição gradativa das atividades sociais.

Os Transtornos Alimentares ocorrem entre populações diversas em termos culturais e sociais, embora evidências sugiram variações culturais em sua apresentação. É provável que sejam mais prevalente em países ricos industrializados, como os Estados Unidos, em países europeus, na Austrália, na Nova Zelândia e no Japão, mas a incidência em países de baixa e média rendas é incerta. A apresentação de preocupações a respeito do peso entre indivíduos com transtornos alimentares varia substancialmente nos diferentes contextos culturais.

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Segundo o DSM-5, quando as pessoas com Anorexia Nervosa estão gravemente abaixo do peso, elas apresentam sinais e sintomas depressivos, como humor deprimido, isolamento social, irritabilidade, insônia e diminuição da libido… Como esses aspectos também são observados em pessoas sem Anorexia Nervosa, mas significativamente subnutridos, a ideia que se tem é de que muitos dos aspectos depressivos podem ser secundários às sequelas fisiológicas da semi-inanição, embora também possam ser graves o suficiente para justificar um diagnóstico adicional de transtorno depressivo.

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Os transtornos alimentares são caracterizados por uma perturbação persistente na alimentação ou no comportamento relacionado à alimentação que resulta no consumo ou na absorção alterada de alimentos e que compromete significativamente a saúde física ou o funcionamento psicossocial.

Nesta página o tema é restrito à Anorexia e Bulimia devido à importância na adolescência e infância, mas são classificados dentro de transtornos alimentares outros quadros, tais como pica, transtorno de ruminação, transtorno alimentar restritivo/evitativo, anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar. 

A característica essencial da pica é a ingestão de uma ou mais substâncias não alimentares de forma persistente. O transtorno de ruminação é a regurgitação repetida de alimento depois de ingerido.

A principal característica diagnóstica do transtorno alimentar restritivo/evitativo é a esquiva, recusa ou a restrição da ingestão alimentar e fracasso em satisfazer as demandas de nutrição suficientes. A evitação e a restrição alimentar associadas a ingestão insuficiente ou falta de interesse em alimentar-se desenvolvem-se mais comumente na fase de lactente ou na primeira infância e podem persistir na idade adulta.

Dismorfia Corporal
O Transtorno Dismórfico Corporal é tratado mais detalhadamente no capítulo Transtornos Alimentares. Aqui o tema é tratado de forma geral, tendo em vista a predileção desse estado pelos adolescentes e jovens. Culturalmente, o objetivo ideal atual a se perseguir incessantemente, além do sucesso obsessivo, é ser belo(a), jovem e magro(a). As pessoas em geral, e os adolescentes em particular, costumam crer que modelos, como artistas de cinema e de televisão, sejam protótipos a serem copiados. A questão estética deixa, assim de ser harmonia e passa a ser imposição.

Na cultura ocidental atual, o conceito de beleza está associado à juventude, como se o belo fosse, necessariamente, igual a ser jovem. Talvez por isso nossa era vive batendo recordes na cirurgia de rejuvenescimento e no consumo de medicamentos para emagrecer.

Tanto na Anorexia Nervosa, quanto na Bulimia, é necessário que o paciente experimente antes a Dismorfia Corporal. A severidade na distorção da percepção da imagem corporal é extremamente grave nos pacientes com Anorexia e Bulimia e geralmente é um sério fator de risco no desenvolvimento de Transtornos da Conduta Alimentar (Gupta).

Na linha de recentes investigações, a porcentagem de mulheres adolescentes que, numa primeira fase apresentam risco potencial de sofrer algum tipo de Transtorno da Alimentação se situa em 17,3% da mostra estudada, contra 0,6% nos homens adolescentes. Por outro lado, as adolescentes que manifestam sintomatologia própria dos Transtornos da Alimentação, também apresentam maior insatisfação com a própria imagem corporal associada. Faltam dados para saber quais são, exatamente, os elementos culturais atrelados à valorização do próprio corpo. Que tipo de tirania cultural tem vitimado as pessoas a se sentirem insatisfeitas com o próprio corpo (portanto, consigo mesmas).

Do ponto de vista da prevalência dos Transtornos Alimentares, outros estudos recentes têm mostrado uma tendência similar. Um desses estudos (Sáiz), com 816 adolescentes de ambos sexos, estudantes do curso secundário, encontrou 7,7% das mulheres e 1,1% dos homens com riscos potenciais de desenvolver Transtornos da Conduta Alimentar, notadamente Anorexia e Bulimia nervosas. Essa diferença entre os sexos se repete em outros trabalhos (Toro, Buddeberg-Fischer, Cotrufo).

A característica essencial da Dismorfia Corporal (Transtorno Dismórfico Corporal ou Dismorfofobia) é a preocupação com algum aspecto na aparência, sendo este aspecto obsessivamente distorcido ou, se realmente houver algo presente, a preocupação sobre isso é acentuadamente excessiva e desproporcional. Essa preocupação exagerada causa sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento sócio-ocupacional.

A Dismorfia Corporal pode ser leve, moderada e grave. Para alterações na conduta alimentar é necessário que a pessoa tenha uma autoimagem alterada significativamente. Pode se achar muito gorda, quando na realidade seria apenas “cheinha”, pode estar se vendo apenas gorda, quando na realidade é normal ou até magra, enfim, pode estar se vendo (e sentindo) distante de algum padrão ideal de configuração.

Anorexia Nervosa
O tema Anorexia é tratado mais detalhadamente na página sobre Anorexia Nervosa no capítulo Transtornos Alimentares. Aqui é visto de forma geral por ser uma quadro que afeta predominantemente mulheres adolescentes e jovens, com uma prevalência média de relação homem-mulher de 1:10 e, em algumas pesquisas, até de 1:20. Mas essa diferença diminui entre populações de indivíduos adolescentes, nas quais os meninos correspondem de 19% a 30% dos casos de Anorexia Nervosa (Klein).

Mulheres em determinadas profissões como atletas, modelos e bailarinas também parecem ter risco aumentado para Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa (Hoek). Nessas atividades existe uma pressão maior para obtenção e manutenção de um padrão de excelência estética (culturalmente determinada).

Um dado curioso observado há mais de uma década é que entre os homens com transtornos alimentares, parece haver associação específica entre homossexualidade masculina e índices elevados de transtornos alimentares, como foi demonstrado em estudo de Russel e Keel.

A Anorexia Nervosa começa geralmente durante a adolescência ou na idade adulta jovem. Raramente se inicia antes da puberdade ou depois dos 40 anos. O início desse transtorno pode estar associado a um evento de vida estressante.

A maioria das pessoas com Anorexia Nervosa sofre remissão dentro de cinco anos depois da manifestação inicial do transtorno. A taxa de mortalidade para Anorexia Nervosa é de cerca de 5% por década. A morte resulta mais comumente de complicações clínicas associadas ao próprio transtorno ou suicídio.

Aliás, o risco de suicídio é elevado na Anorexia Nervosa, com taxas de 12 por 100.000 por ano. Ao avaliar pacientes com Anorexia Nervosa deve-se determinar se existe ideação e/ou comportamentos suicidas ou história de tentativa de suicídio anterior.

São muito frequentes os transtornos psiquiátricos comórbidos aos Transtornos Alimentares. As patologias afetivas ocorrem em 52% a 98% desses pacientes, sendo o episódio depressivo maior e a distimia os mais comuns (50% a 75%). Os transtornos ansiosos são igualmente prevalentes nessa população, com índices que variam de 65% em anoréxicas e 36% a 58% em bulímicas, com predomínio de fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo, respectivamente. Abuso de substâncias ocorre entre 30% e 37% na Bulimia Nervosa e entre 12 e 18% na Anorexia Nervosa (Herzog).

Critérios Diagnósticos para Anorexia Nervosa
A. Restrição da ingesta calórica em relação às necessidades, levando a um peso corporal significativamente baixo no contexto de idade, gênero, trajetória do desenvolvimento e saúde física. Peso significativamente baixo é definido como um peso inferior ao peso mínimo normal ou, no caso de crianças e adolescentes, menor do que o minimamente esperado.

B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso, mesmo estando com peso significativamente baixo.

C. Perturbação no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciados, influência indevida do peso ou da forma corporal na autoavaliação ou ausência persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual.

Nota para codificação: O código da CID-9-MC para anorexia nervosa é 307.1, atribuído independentemente do subtipo. O código da CID-10-MC depende do subtipo (ver a seguir). Determinar o subtipo:
(F50.01) Tipo restritivo: Durante os últimos três meses, o indivíduo não se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (i.e., vômitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). Esse subtipo descreve apresentações nas quais a perda de peso seja conseguida essencialmente por meio de dieta, jejum e/ou exercício excessivo.
(F50.02) Tipo compulsão alimentar purgativa: Nos últimos três meses, o indivíduo se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar purgativa (i.e., vômitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).

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A Anorexia Nervosa tem três características essenciais: restrição persistente da ingesta calórica; medo intenso de ganhar peso ou de engordar ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso; e perturbação na percepção do próprio peso ou da própria forma.
O portador do transtorno mantém um peso corporal abaixo do normal. O índice de massa corporal (IMC – o peso dividido pelo quadrado da altura) é uma medida útil como critério. Para adultos, um IMC até 18,5 tem sido empregado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como o limite inferior de peso corporal normal. Um IMC inferior a 17,0 tem sido considerado magreza moderada ou grave; portanto, um indivíduo com um IMC inferior a 17,0 provavelmente seria considerado com um peso bastante abaixo do normal.
Pessoas com Anorexia geralmente têm medo intenso de engordar. Esse medo não costuma ser aliviado pela perda de peso. Na verdade, a preocupação acerca do peso pode aumentar mesmo se o peso diminuir. Indivíduos mais jovens com Anorexia Nervosa, bem como alguns adultos, podem não reconhecer este medo de ganhar peso.
A autoestima das pessoas com Anorexia Nervosa é altamente dependente de suas percepções da forma e do peso corporal, mas como geralmente existe um transtorno dismórfico corporal, via de regra esses pacientes têm autoestima baixa.

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Existem três aspectos essenciais na Bulimia Nervosa: episódios recorrentes de compulsão alimentar, comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes para impedir o ganho de peso e autoavaliação distorcida da forma e peso corporais.

Para se qualificar ao diagnóstico, a compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados devem ocorrer, em média, no mínimo uma vez por semana por três meses.

O consumo excessivo de alimento para servir ao diagnóstico deve ser acompanhada da sensação de falta de controle para ser considerada um episódio de compulsão alimentar. Um indicador de perda de controle é a incapacidade de não comer ou de parar de comer depois de começar.

A compulsão alimentar é caracterizada por uma anormalidade na quantidade de alimento consumido, mais do por um nutriente específico. Entretanto, durante episódios de compulsão alimentar os pacientes tendem a consumir alimentos que evitariam em circunstâncias fora da crise.

 

 

Bulimia Nervosa
O tema Bulimia é tratado mais detalhadamente na página sobre Bulimia Nervosa no capítulo Transtornos Alimentares. Aqui é visto de forma geral, e tem sido predominantemente tratado em assuntos da adolescência por que se estima que 50% dos casos de Bulimia Nervosa ocorra antes dos 18 anos, porém como seu diagnóstico não tem sido fácil nessa faixa etária, tem-se a impressão de sua incidência ser maior acima dessa idade.

A média de idade do início da Bulimia Nervosa foi de 16,3 anos, variando de 13 a 19 anos (Herzog). Sua principal característica são os episódios de comer-compulsivo (binge-eating), caracterizado por ingestão de alimentos muito calóricos, de forma compulsiva até o limite da capacidade gástrica e num espaço de tempo inferior a duas horas.

Nessas crises chega-se a ingerir até 20.000 cal, depois das quais sobrevém um sentimento de culpa e uma tentativa de compensar o pecado com horas de exercício físico exaustivo ou, literalmente, por livrar-se da comida através do vômito, laxantes e/ou diuréticos.

Induzindo o Vômito
Em 30% dos casos de Bulimia há provocação de vômitos. Alguns usam diuréticos ou laxativos e uma porcentagem pequena usa medicação indicada para hipotireoidismo. Esses episódios ocorrem com frequência de até 3 vezes por semana. Os pacientes bulímicos estão sujeitos a grande variação de peso, com ganhos e perdas frequentes.

Outros comportamentos impulsivos podem ser concomitantes nesses presentes, tais como furtar, gastar desmesuradamente, abuso de drogas, e promiscuidade (Practice Guideline for Eating Disorders, 1993). Uma história de abuso sexual pode estar presente em até 50% dos casos (Bulik).

 
Critérios Diagnósticos 307.51 (F50.2)
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos:
1. Ingestão, em um período de tempo determinado (p. ex., dentro de cada período de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes.
2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (p. ex., sentimento de não conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto se está ingerindo).

B. Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso, como vômitos autoinduzidos; uso indevido de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos; jejum; ou exercício em excesso.

C. A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, em média, no mínimo uma vez por semana durante três meses.

D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais. E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.

Especificar se: Em remissão parcial: Depois de todos os critérios para bulimia nervosa terem sido previamente preenchidos, alguns, mas não todos os critérios, foram preenchidos por um período de tempo sustentado. Em remissão completa: Depois de todos os critérios para bulimia nervosa terem sido previa- mente preenchidos, nenhum dos critérios foi preenchido por um período de tempo sustentado.
Especificar a gravidade atual: O nível mínimo de gravidade baseia-se na frequência dos comportamentos compensatórios inapropriados (ver a seguir). O nível de gravidade pode ser elevado de maneira a refletir outros sintomas e o grau de incapacidade funcional.
Leve: Média de 1 a 3 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana. Moderada: Média de 4 a 7 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana. Grave: Média de 8 a 13 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana. Extrema: Média de 14 ou mais comportamentos compensatórios inapropriados por semana.

para referir:
Ballone GJTranstornos Alimentares na Adolescência. in. PsiqWeb, Internet – disponível em http://www.psiqweb.net, 2016

Bibliografia

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