Personalidade Borderline

Portadores de Personalidade Borderline são pessoas sujeitas a acessos de ira e verdadeiros ataques de fúria ou de mau gênio, em completa inadequação ao estímulo desencadeante.

Como acontece com outros diagnósticos, o termo Transtorno Borderline tem uma longa história ao logo do tempo, passando por diversos conceitos e denominações. A primeira vez que aparece o termo borderline é em 1884. Nesse ano o psiquiatra inglês Hughes designa assim aos estados limítrofes da loucura, pessoas que passaram toda sua vida de um lado a outro da linha da sanidade mental. Alguns autores da época usavam esse diagnóstico quando havia sintomas neuróticos graves.

Bleuler considerava os pacientes portadores de uma esquizofrenia latente como se fossem estados borderline. Freud, em “O homem dos lobos”, descreve um caso diagnosticado como neurose obsessiva, mas à luz das investigações atuais e revisão psicopatológica, poderia ser entendido como um caso de patologia borderline.

Henry Claude falava de esquizomanias, Merenciano (Francisco Marco Merenciano, Psicosis Mitis – Los enfermos mentales que consultan al internista) introduz o termo “psicose mitis” para descrever esses pacientes, Wilhelm Reich usa o termo “caráter impulsivo”.

Em 1927 Franz Alexander classifica os estados borderline dentro do que denomina de “caráter neurótico” e, realmente, na época de Alexander tudo o que parecia fortemente constitucional e irremovível era sabiamente chamado de problemas de caráter. Stern, em 1938, finalmente formaliza o termo borderline. Refere-se a uma espécie de “hemorragia mental”, desencadeada por grande intolerância à frustração. Os enfermos têm o sentimento permanente de estarem sendo magoados, injuriados e feridos emocionalmente.

Em 1947, Melita Schmideberg enfatiza a grande instabilidade desses pacientes, ressaltando ser o traço mais característico a falta de sentimentos normais e o profundo transtorno da pessoalidade. Fenichel utiliza o termo “esquizofrenia marginal”, Hoch e Polatin falam em “esquizofrenia pseudoneurótica” e, na mesma linha, Henri Ey usa o termo esquizoneurose.

Em 1967, Grinker e outros descrevem a síndrome borderline, cujas características seriam:

1. – Sentimento de raiva como afeto único ou essencial;
2. – Anáclise* como transtorno nas relações objetais (aderência patológica – veja Depressão Anaclínica);
3. – Ausência de auto-identidade consistente (instabilidade);
4. – Depressão sem sentimento de culpa, sem auto-acusação ou remorso.

* –  anaclise; ing. anaclisis = em psicanálise, tendência para se apoiar afetivamente, moralmente e fortemente de maneira exclusiva em uma ou em diversas pessoas.)

Mahler faz uma a classificação evolutiva entre duas apresentações de Borderline:

1. – Estados borderline aparentemente bem adaptados, os quais geralmente não procuram ajuda especializada;
2. – Síndrome borderline com sintomas de depressão, de abandono, fixação oral e medo ou preocupação obsessiva de abandonado.

Gunderson explora cinco áreas na avaliação do Transtorno Borderline:

1. – A adaptação social: aparentemente sem dificuldades;
2. – Impulsos e ações: atitudes impulsivas, drogadição, álcool, auto-agressão, promiscuidade, bulimia;
3. – Afetividade: depressão, raiva, ansiedade e desespero;
4. – Eventuais surtos psicóticos: normalmente breves, reativos e pouco severos;
5. – Relações interpessoais: não suportam a solidão e o abandono, necessitam do outro em tempo integral, a todo o momento, são francamente dependentes, masoquistas e manipuladores.

Grinker RR Sr.-  Diagnosis of borderlines: a discussion, Schizophr Bull. 1979;5(1):47-52.
Gunderson JG, Kolb JE, Austin V – The diagnostic interview for borderline patients, Am J Psychiatry 1981; 138:896-903
Mahler MS – Significance of the separation and individuation process for the evaluation of borderline phenomena, Psyche (Stuttg). 1975 Dec;29(12):1078-95

Carlos Paz realiza uma experiência psicanalítica no tratamento do transtorno borderline e encontra as seguintes morbidades :

1. – Transtornos na relação com a realidade, na qual há alterações grosseiras ainda que transitórias, sem perda do juízo da realidade.
2. – Transtornos do pensamento sob a forma de ideias de referência e paranoia,
3. – Transtornos no controle dos impulsos com explosões de raiva, violência e agressão.
4. – Transtornos da sexualidade com fantasias sexuais sadomasoquistas, atividade masturbatórias com fantasias eróticas perversas, promiscuidade e, eventualmente, impotência.
5. – Presença de ansiedades confusionais;
6. – Vínculo com o terapeuta característico, com viscosidade, aderência e manipulação. Nos casos mais graves esses fenômenos de transferência problemática são bastante primitivos e intensos, chamados por alguns autores de “transferência delirante”, ou ainda de “transferência psicótica.

Há pessoas bastante simpáticas e agradáveis aos outros que se comportam de maneira totalmente diferente com as pessoas de sua intimidade. São explosivas, agressivas, intolerantes, irritáveis, com tendência a manipular …. São pessoas com Transtorno Borderline da Personalidade. Outros conseguem ser desarmônicos dentro e fora do lar. Estes podem ser os Sociopatas. Certos autores comparam o atual paciente borderline com os histéricos do final do século XIX e princípios do século XX. Consideram as patologias equivalentes e não sem uma boa dose de razão, considerando a personalidade borderline como se fosse uma histeria mais grave e de caráter.

Uma classificação bastante didática divide o Transtorno Borderline em 4 grupos clínicos:

Grupo A: Borderline com predomínio de características esquizoides e/ou paranoides, mais próxima das psicoses.
Grupo B: Borderline com predomínio de características distímicas e afetivas.
Grupo C: Borderline com predomínio de características antissociais e perversas.
Grupo D: Borderline com predomínio de características neuróticas (obsessivo-compulsivas, histéricas e fóbicas) graves.

Esta classificação tem objetivo mais didático que prático, porquanto na prática cotidiana observamos com maior frequência a ocorrência de casos mistos. Veja melhor essa classificação em grupos na página sobre Transtornos da Personalidade

border1

Critérios para Diagnóstico
Com frequência as pessoas com transtorno da personalidade borderline apresentam ataques de agressividade impulsivos, recorrentes e problemáticos.

A classificação do DSM-5 (Manual de Diagnóstico de Doenças Mentais da Associação Norte-americana de Psiquiatria) recomenda os seguintes critérios diagnósticos para Personalidade Borderline:

Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:

  1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
  2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
  3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo.
  4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
  5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento auto- mutilante.
  6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias).
  7. Sentimentos crônicos de vazio.
  8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes).
  9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.

Quando se pretende fazer uma diferenciação entre o transtorno antissocial, histriônico e borderline de personalidade deve-se lembrar que as pessoas com esses transtornos compartilham uma tendência a serem impulsivos, superficiais, incansáveis, sedutores, manipuladores e a buscarem emoções.

border2

Agressividade do Borderline
A ideação suicida recorrente é com frequência a razão pela qual essas pessoas buscam ajuda, ou alguém busca ajuda para elas. Esses atos autodestrutivos são geralmente precipitados por ameaças de separação ou rejeição ou por expectativas de que o indivíduo assuma maiores responsabilidades. A automutilação pode ocorrer durante experiências dissociativas e com frequência traz alívio por reafirmar a capacidade do indivíduo de sentir ou por expiar a sensação de ser uma má pessoa.

Indivíduos com esse transtorno podem demonstrar instabilidade afetiva devido a acentuada reatividade do humor, como por exemplo, depressão episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente com duração de mais do que alguns dias.

A normalidade do humor das pessoas que têm Transtorno da Personalidade Borderline é amiúde interrompido por períodos de raiva, pânico ou desespero e é aliviado por períodos de bem-estar ou satisfação. Esses episódios rompantes podem refletir a extrema reatividade do indivíduo aos estresses. Com frequência expressam raiva inadequada e intensa ou têm dificuldades em controlá-la.

Em geral as pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline podem demonstrar sarcasmo extremo, amargura persistente ou ter explosões verbais. Tais expressões de raiva costumam ser seguidas de vergonha e culpa, contribuindo para o sentimento de ter sido mau.

Características
A característica essencial do transtorno da personalidade borderline é um padrão de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem, dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no começo da vida adulta.

Pessoas com o Transtorno da Personalidade Borderline tentam de tudo para evitar abandono real ou imaginado. A percepção de eventual separação ou rejeição iminente ou a perda de estrutura externa podem levar a mudanças profundas na autoimagem, no afeto, na cognição e no comportamento.

Esses indivíduos são muito sensíveis às circunstâncias ambientais. Vivenciam medos intensos de abandono e experimentam raiva inadequada mesmo diante de uma separação de curto prazo realística ou quando ocorrem mudanças inevitáveis de planos. Casos extremos essas pessoas podem desenvolver pânico ou fúria quando alguém importante para eles se atrasa alguns minutos ou cancela um encontro.

Esses indivíduos podem achar que esse “abandono” implica que os outros os consideram “maus”. Tais medos de abandono têm relação com intolerância a ficar só e necessidade de ter outras pessoas ao redor. Os esforços desesperados para evitar o abandono podem incluir ações impulsivas como automutilação ou comportamentos suicidas.

As pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline apresentam um padrão de relacionamentos instável e intenso. Podem idealizar companheiros definitivos em um primeiro ou segundo encontro, mesmo que nada de concreto tenha sido definido.

Geralmente essas pessoas exigem ficar muito tempo juntos e partilhar os detalhes pessoais mais íntimos logo no início de um relacionamento. Entretanto, podem mudar rapidamente da idealização à desvalorização, sentindo que a outra pessoa não se importa o suficiente, não dá suficiente atenção e não está “presente” o suficiente.

Essas pessoas podem ser simpáticos, agradáveis e cuidar de outros, mas somente com a expectativa de que o outro estará presente e disponível quando chamado, como uma troca para atender às suas próprias necessidades.

As pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline são propensas a mudanças dramáticas e repentinas na sua forma de enxergar os outros, podem variar entre apoiadores disponíveis e benevolentes até se comportando como punidores cruéis. Tais mudanças, em geral, refletem desilusão com o outro cujas qualidades de dedicação haviam sido idealizadas ou cuja rejeição ou abandono foi suspeitado.

Há mudanças súbitas e dramáticas na autoimagem, caracterizadas por metas, valores e aspirações inconstantes. Podem ocorrer mudanças súbitas em opiniões e planos sobre carreira profissional, identidade sexual, valores e tipos de amigos. Esses indivíduos podem repentinamente mudar de um papel de suplicantes necessitados de ajuda para o papel de vingadores justos de maus-tratos passados.

Embora costumem ter uma autoimagem baseada em acharem que são maus. Tais experiências ocorrem geralmente em situações nas quais o indivíduo sente falta de relações significativas, de cuidado e de apoio.

As pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline mostram impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas. Podem apostar, gastar dinheiro de forma irresponsável, comer compulsivamente, abusar de substâncias, envolver-se em sexo desprotegido ou dirigir de forma imprudente.

Em geral essas pessoas apresentam comportamento e recorrência de gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento de automutilação. O suicídio ocorre em 8 a 10% de tais indivíduos, sendo que atos de automutilação como por exemplo cortes ou queimaduras e ameaças e tentativas de suicídio são muito comuns.

Características Associadas
Pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline podem ter um padrão de sabotagem pessoal no momento em que uma meta está para ser atingida, como por exemplo, abandonam da escola logo antes da formatura, piora do quadro após ouvir sobre os bons rumos do tratamento, destruição de um relacionamento bom exatamente quando está claro que ele pode durar e coisas assim.

Alguns pacientes desenvolvem sintomas semelhantes à psicose, como por exemplo, alucinações, distorções da imagem corporal, ideias de referência, fenômenos hipnagógicos em momentos de estresse. Indivíduos com esse transtorno podem se sentir protegidos junto a objetos de apoio, como é o caso de animal de estimação ou certos objetos “mágicos”, por exemplo.

Pode ocorrer morte prematura por suicídio em indivíduos com esse transtorno, especialmente naqueles em que há ocorrência simultânea de transtornos depressivos ou transtornos por uso de substância.

Deficiências físicas podem resultar de comportamentos de abuso de automutilações ou de tentativas fracassadas de suicídio. Perdas de emprego recorrentes, interrupção da educação e separação ou divórcio são comuns.

Abuso físico e sexual, negligência, conflito hostil e perda parental prematura são mais comuns em histórias de infância daqueles com o Transtorno da Personalidade Borderline. Transtornos comuns de se observar concomitantemente incluem transtornos depressivo e bipolar, transtornos por uso de substância, transtornos alimentares (sobretudo bulimia nervosa), transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. O Transtorno da Personalidade Borderline também ocorre frequentemente junto com outros transtornos da personalidade.

Aspectos médico-legais do Borderline
O Transtorno Borderline da Personalidade é considerado um transtorno fronteiriço ou limítrofe entre uma modalidade não-normal da personalidade relacionar-se com o mundo e um estado que pode ser considerado francamente patológico.

O paciente borderline pode ser objeto de apreciação jurídica e legal quando a gravidade de seu transtorno de personalidade é importante o suficiente para produzir um sério transtorno psíquico de insanidade e incapacidade de autodeterminar-se.

A capacidade civil de uma pessoa deve estar condicionada à sua maturidade mental. Classicamente, Krafft-Ebing (Krafft-Ebing, Medicina legal, España Moderna Madrid, 1992) distingue 3 elementos fundamentais para que a pessoa seja considerada capaz e, através dessa capacidade possa adquirir os direitos e deveres da vida em sociedade:

  1. a) “conhecimento e consciência” dos direitos e deveres sociais e das regras da vida em sociedade.
  2. b) “juízo crítico” suficiente para a aplicação do item anterior.
  3. c) “firmeza de vontade (volição)” para decidir com liberdade.

Conforme se vê na prática e mesmo de acordo com o curso e evolução do Transtorno Borderline referido na literatura internacional, não se pode dizer que esses pacientes sejam considerados insanos, quer pela carência de sintomas psicóticos, quer pela carência de prejuízo do juízo crítico, ambos necessários para atestar-se a insanidade.

Entretanto, atualmente tem-se enfatizado não apenas as características psicopatológicas do paciente (réu) em apreço mas, sobretudo, uma série de circunstâncias vivenciais de alguma forma atreladas ao ato delituoso, como por exemplo as circunstâncias atenuantes, como é o caso da embriaguez habitual ou uso de estupefacientes. Nesses casos, a pessoa poderá inabilitar-se judicialmente, caso estejam expostos a perpetrar atos jurídicos prejudiciais a si próprio ou ao patrimônio.

para referir:
Ballone GJPersonalidade Borderline. in. PsiqWeb, Internet – disponível em http://www.psiqweb.net, 2017