Controle dos impulsos

A preocupação inicial é relacionar o termo volição à atitude voluntária, ao controle da vontade e aos impulsos. Dá-se o nome de Volição ao processo cognitivo pelo qual um indivíduo se decide praticar uma ação em particular. É definida como uma atitude deliberada e trata-se de uma das principais funções psicológicas humanas. Processos volitivos podem ser aplicados conscientemente e podem ser automáticos tais como hábitos no decorrer do tempo. As concepções mais modernas de volição expressam-na como um processo de controle da ação que torna-se automatizada. Na realidade trata-se do controle consciente da vontade. Assim, volição é o termo científico para um estado mental no qual se exerce uma preferência eletiva, quando se decide uma escolha.

O processo volitivo pode ser decomposto em 4 fases: 1) Fase de intenção: é determinada por tendências, inclinações e interesses do sujeito e é influenciada por desejos e temores; 2) Fase de deliberação: é fruto de uma deliberação consciente, com avaliação dos prós, contras e consequências da decisão; 3) Fase da decisão: é a conclusão volitiva depois da qual haverá o começo da ação propriamente dita;  4) Fase da execução: A decisão é posta em funcionamento, final do processo volitivo.

 Podemos dizer que um ato é voluntário quando é intencional, previsível, consciente tem uma determinada finalidade. Assim sendo, a atividade voluntária comporta uma série de processos psíquicos conscientes, tais como a percepção, representação, idéias e sentimentos que determinam a direção e a intensidade da ação. Inicialmente o ponto de partida do ato voluntário é constituído por uma representação intrapsíquica de finalidade, cujo objetivo será alguma modificação em nós mesmos ou no ambiente.

Desejo, Vontade e Afeto
Como se viu, o termo voluntário diz respeito à vontade. Desde Aristóteles a vontade era reconhecida como um atributo psicológico autônomo. Na filosofia as vezes era confundida com a afetividade. Assim foi que Descartes, ao elaborar sua Teoria das Paixões, dizia que a vontade se encontra em íntima e estreita relação com a vida instintivo-afetiva e, por outro lado, ela também se ligava à esfera intelectual.

Como se vê, a filosofia sempre se preocupou em estabelecer divisões funcionais do aparelho psíquico. Condillac pleiteou, em seu Tratado das Sensações, uma total independência da afetividade, colocando-a à par das duas categorias aristotélicas tradicionais, o intelecto e a vontade. No século XVIII se origina a chamada teoria intelectualista da atividade voluntária, segundo a qual a vontade faria parte da inteligência. O que gerava uma certa confusão entre a vontade a decisão. Dizia-se, na época, que ao homem sedento diante de uma fonte ocorria: “É preciso beber, diz-lhe a sede; eis aí algo potável, adverte-lhe a inteligência; logo, bebamos“.

Porém, refletindo melhor, a rigor quem procedesse assim não estaria executando nenhum ato-de-vontade. Estaria simplesmente intelectualizando um impulso natural instintivo-impulsivo, um desejo imperioso ao qual só resta obedecer – a sede. Equivaleria, enfim, a identificar a vontade como um desejo. Diante dessa situação, o verdadeiro ato de vontade seria a abstenção, contrário à pulsão natural e biológica da qual os animais não conseguem safar-se. Nesse caso, a vontade seria mais um prolongamento da afetividade que da inteligência. Pensando assim, a vontade é uma atitude elaborada, enquanto a pulsão, a compulsão e o instinto não, são automáticos.

Esse raciocínio obriga a admitir que o desejo ou a repulsa em relação a algo há de ser, necessariamente, precedido de um juízo de valor. Dessa maneira, querer ou não querer alguma coisa seria o mesmo que formular a conclusão de que tal coisa nos seria agradável ou desagradável, útil ou nociva, o que vem a colocar a vontade sob o domínio, tanto de fatores intelectuais quanto afetivos .

O desejo, dessa forma, pertence bem mais à esfera afetiva que volitiva, pois todo desejo pressupõe certo interesse, o qual pode ser positivo ou negativo, consciente ou inconsciente, agradável ou desagradável e, além do mais, que se mostra realizável ou irrealizável. É duvidoso que possa haver volição sem desejo, mas é bem possível haver desejo sem volição. Podemos desejar conhecer o fundo do mar, sem termos a nítida vontade de começar agora os preparativos para essa jornada. Pode-se ainda desejar retrospectivamente, ou seja, desejar que algo desagradável não tivesse acontecido, ou prospectivamente, que uma feliz oportunidade nos venha a ser reservada.

Como vemos, o conceito de desejo é bem mais amplo que o conceito de vontade (volição). Existem os desejos utópicos, fantasiosos, inviáveis, ao passo que a volição sempre envolve uma perspectiva de realização mais ou menos próxima. A vontade normalmente se manifesta através das expressões “eu quero” ou “eu não quero“, onde em síntese dinâmica participa a totalidade da nossa vida consciente.

border1

Alterações da Volição

– Hipobulia/Abulia: diminuição ou perda da atividade volitiva ou da vontade de fazer qualquer coisa respectivamente; geralmente se associa a apatia, fadiga e dificuldade de decisão. São comuns na depressão. 

– Ato impulsivo: Há abolição das fases de intenção, deliberação e decisão, sendo assim uma ação involuntária. Ocorrem ações psicomotoras automáticas, sem reflexão, instantâneas e geralmente incontroláveis.

– Ato compulsivo: O paciente realiza ações motoras complexas (como rituais compulsivos), reconhece essas ações como indesejadas, tenta evitá-las mas não consegue. Apesar de as ações serem indesejadas, realizá-las causa alívio ao paciente. Frequentemente associado a ideias obsessivas.

– Automutilação: Compulsão seguida de autolesão voluntária. O paciente pode escoriar a pele, furar ou cortar os braços, arrancar os cabelos. Ocorre no transtorno de personalidade borderline.

– Frangofilia: Impulso de destruir objetos a sua volta, associado a estados de excitação ou irritação. Ocorre no transtorno de personalidade borderline, na esquizofrenia e em episódios de mania.

 – Piromania: Impulso de atear fogo a objetos, lugares, etc. Ocorre no transtorno de personalidade. 

– Impulso/ato suicida: associado a humor depressivo, desesperança, ansiedade, dor ou disfunções crônicas.

Delusion2b

A pobreza de movimentos e a imobilidade podem ser observadas em diversos quadros clínicos:

1. Estupor depressivo – Verifica-se inibição global da atividade mental. Os movimentos são lentos e de pequena amplitude, falta a capacidade de decisão e de estímulos normais da vontade e a fala é bastante lentificada. Nos graus mais intensos de estupor, os pacientes se mantêm completamente imóveis e rígidos, necessitando de cuidados intensivos.
2. Estupor histérico – Manifesta-se, habitualmente, de modo súbito como reação intencional (embora involuntária) à vivências causadoras e psicodinamicamente compreensíveis.

O paciente apresenta pobreza de ideação, desorientação, ausência de iniciativa e de espontaneidade, grande prejuízo mnêmico e de contacto. Entretanto, o Estupor histriônico ou psicogênico não impede que o paciente mantenha boas condições de higiene pessoal, mude com freqüência de posição e aceite alimentos.
3. Estupor catatônico – Nesses casos, há imobilidade psicomotora, falta de reação aos estímulos intensos e desinteresse total em executar movimentos de defesa. O fechamento contraído das pálpebras ou o desvio da cabeça é, na maioria das vezes, a única resposta a estímulos dolorosos. O paciente catatônico se mantém rígido mesmo que a posição seja incômoda. O contacto com o meio encontra-se abolido no Estupor Catatônico.
4. Em casos de Psicoses Orgânicas Notadamente em pacientes epilépticos e em lesões cerebrais infecciosas ou tóxicas é possível observar uma forma de bloqueio psicomotor estuporoso, acompanhado de obnubilação acentuada da consciência e desorientação. Também na hipertensão intracraniana por hidrocefalia interna podemos encontrar casos de Estupor.

O estado estuporoso com rigidez da mímica, acompanhada alguma vezes de rigidez muscular geral e grande pobreza de movimentos, pode ser observado na síndrome estriada, sobretudo em certas lesões cerebrais exógenas, encefalite infecciosa, intoxicação pelo monóxido de carbono.

Alterações da Atividade Voluntária

As perturbações da vontade se darão tanto para mais como para menos e esta volição necessita de certa energia para manifestar-se. Em seu aspecto quantitativo teremos as seguintes alterações da vontade:

Hiperbulia
Denomina-se Hiperbulia ao aumento ou exacerbação da energia volitiva, conhecida pelo que se denomina popularmente por força de vontade. A Hiperbulia não deve ser confundida com as reações bruscas, violentas totalmente desinibidas das pessoas que não têm controle de seus impulsos, como acontece na exaltação da euforia ou no transtorno do controle dos impulsos. A hiperbulia frequentemente é uma qualidade positiva que se caracteriza pelo comportamento persistente e eficaz das ações, rendimentos e propósitos. Nobre de Melo diz que só devemos ver o caráter patológico da Hiperbulia quando produzir prejuízo nos demais, a exemplo do que sucede com certas personalidades anormais, do tipo fanático, tirânico ou despótico.

Hipobulia e Abulia
Por Hipobulia e Abulia entende-se, respectivamente, a diminuição e a total incapacidade do potencial volitivo. Esse enfraquecimento da vontade pode ocorrer, fugazmente em indivíduos normais durante estados de fadiga ou em consequência de trauma emocional intenso. Nessa situação há lentidão concomitante das ações e dos movimentos (bradibulia e bradicinesia).

A Hipobulia mais duradoura é observada em todos os estados de depressão e de inibição, enquanto a Hipobulia permanente e crônica é típico das esquizofrenias e nos oligofrênicos apáticos. O tipo mais característico e frequente de debilidade volitiva é encontrado na depressão, na qual a vontade está inibida em todo o período de duração do acesso. Em estados depressivos a Hipobulia é duradoura, onde surge junto com as típicas dificuldade de decisão.

Na esquizofrenia a aparente debilidade volitiva geralmente decorre de uma marcante apatia. Em geral, nesses casos, existe indiferença afetiva e ausência de interesse pelo mundo exterior. Nas toxicomanias, particularmente no alcoolismo e nos traumatismos cranianos, observa-se certo grau de enfraquecimento da vontade.

Alguns autores tratam da Hipobulia sob o rótulo de Estupor. O Estupor é melhor estudado como alteração quantitativa da consciência. Evidentemente, pode ser estudado também como alteração da atividade consciente, surgindo como um períodos em que as manifestações da atividade estão reduzidas ao grau mínimo ou mesmo abolidas. Neste quadro de Estupor há um prejuízo severo na capacidade de iniciativa e da reação diante dos estímulos externos. Nos estados estuporosos, o enfermo não reage ou reage pobremente aos estímulos do meio externo, verificando-se habitualmente que ele não faz o menor movimento no sentido de atender às solicitações.

Impulsos Patológicos

As perturbações qualitativas da vontade constituem as também chamadas Disbulias ou Parabulias. Os Impulsos Patológicos são ações isoladas, súbitas, involuntárias e, normalmente, desprovidas de finalidade objetiva. São ações psicomotoras automáticas ou semi-automáticas de natureza explosiva, instantâneas e fulminantes, caracterizadas sobretudo, pela subitaneidade e incontrolabilidade com que se desencadeiam e se processam. Todo impulso é funda-mentalmente psicomotor e suas motivações psicológicas nem sempre são evidenciadas conscientemente ou pressentidas.

Algumas vezes, os atos impulsivos representam verdadeiras explosões emocionais, acompanhadas de acessos de riso ou de lágrimas. Outras vezes, porém, os atos impulsivos se caracterizam pela impetuosidade, rapidez e falta de consideração para com o próprio indivíduo ou para com os demais.

Tendo em vista a automaticidade dos atos impulsivos, o que se observa neles é a perda do controle voluntário das ações. Há impulsos patológicos espontâneos e aparentemente imotivados, isto é, sem estimulação interna ou externa identificável, por isso dando a impressão de se tratarem de atos motores puros, organicamente condicionados. Na verdade podem conter uma base vivencial interna e profunda, em cujo processamento intervêm mecanismos específicos da dinâmica inconsciente.

Apesar dos eventuais componentes psicodinâmicos implicados no ato impulsivo patológico, não se nega a existência de ações impulsivas dependentes de mecanismos neurofisiológicos, ou seja, orgânicos responsáveis pela momentânea supressão da função reguladora do córtex sobre as formações mesodiencefálicas e a conseqüente liberação dos automatismos, dos atos irrefletidos, disparatados ou absurdos.

Impulsos Agressivos-Destrutivos

Impulsos qualificados como agressivo-destrutivos das classificações atuais podem fazer parte do Transtorno Explosivo Intermitente ou Transtorno do Controle dos Impulsos. São atitudes impulsivas esporádicas que tanto podem ter como alvo objetos quanto pessoas, inclusive a própria pessoa, configurando assim todas as formas e graus de hétero e auto-agressividade. Trata-se de um fracasso em resistir ou controlar impulsos agressivos, resultando em sérias agressões a pessoas e destruição de propriedades.

E esta é a característica essencial do Transtorno Explosivo Intermitente ou Transtorno do Controle dos Impulsos, ou seja, a ocorrência de episódios delimitados de descontrole e incapacidade em resistir a impulsos agressivos, acarretando sérios atos agressivos, autoagressivos ou destruição de propriedades. O grau de agressividade expressada durante um episódio explosivo é amplamente desproporcional a qualquer estressor desencadeante .

O portador de Transtorno Explosivo Intermitente ou Transtorno do Controle dos Impulsos pode descrever os episódios agressivos como surtos ou ataques, nos quais o comportamento explosivo é precedido por um sentimento de tensão ou excitação, sendo posteriormente seguido por uma sensação de alivio. Depois de episódios assim o paciente pode sentir remorso, arrependimento ou embaraço pelo comportamento agressivo.

Os pacientes portadores de personalidade obsessivo-compulsiva, paranóides ou esquizóides podem estar especialmente propensos a manifestar surtos explosivos de raiva e agressividade quando sob tensão. Esse transtorno impulsivo pode ter como conseqüência prejuízos ocupacionais e escolares, separações conjugais, dificuldades no relacionamento interpessoal, acidentes ou envolvimentos policiais.

Pode haver achado electrencefalográfico inespecífico ou evidência de anormalidade na testagem neuropsicológica em portadores desses transtornos impulsivos, como por exemplo, dificuldade com inversão de letras e lentificação no eletroencefalograma. Sinais de alterações do metabotismo da serotonina também têm sido encontrados no liquor de alguns indivíduos impulsivos e sujeitos a ataques coléricos.

Alguns desses impulsos patológicos dirigidos contra pessoas são chamados de episódios de Furor. Eles têm sempre características de subitaneidade é irresistibilidade, independente da existência ou não de motivações externas.

Os atentados contra a vida, quando praticados por portadores de Transtorno Explosivo Intermitente ou Impulsivos-Agressivos, notadamente aqueles que surgem durante episódios de Estado Crepuscular, revestem-se, em geral, de grande violência, consumando-se, de súbito, sem prévio aviso ou premeditação, de modo cego, automático, imprevisível, insopitável. Não raro, em meio de um Estado Crepuscular ou de uma crise de Furor ou ainda em plena lucidez e calma aparente, deflagra-se o impulso, durante o qual, todavia, apaga-se quase totalmente a claridade de consciência, donde a amnesia Iacunar consecutiva .

Impulsos suicidas também se observam em pacientes com as características acima e com a mesma natureza de subitaneidade e irresistibilidade, quase sempre sob a forma de precipitação de lugar alto ou sob veículos em marcha, sob o metrô, ateando-se fogo.

Em alguns neuróticos e em personalidades psicopáticas também podem ocorrer impulsos homicidas e suicidas. Tais episódios transcorrem geralmente com certo grau de obnubilação ou estreitamento da consciência. Também nos esquizofrênicos podem surgir impulsos agressivo-destrutivos importantes, mas quase sempre inusitados, extravagantes e absurdos. Auto-mutilações, inclusive a castração, e mesmo suicídios que se processam por meios quase sempre estranhos e surpreendentes. Nos estados depressivos graves a agressividade é, quase sempre, voltada contra si mesmo.

piro

Piromania
Piromania é o impulso a atear incêndios, entretanto, isso não significa que todo incendiário seja um pirômano. A verdadeira piromania é rara em sua forma típica. Alguns casos ocorrem em oligofrênicos que ateiam incêndios apenas pelo prazer de ver a chama. Uma incidência mais alta pode ser vista na epilepsia psicomotora ou não-convulsiva e em personalidades psicopáticas.

Nolan Lewis e Yarnell, num dos trabalhos mais completos e bem documentados sobre o assunto, segundo Nobre de Melo, notaram que a grande maioria dos casos de Piromania resultavam da expressão final de conflitos neuróticos agudos, com forte ansiedade paroxística e que culminaram numa descarga impulsiva, não raro facilitada pelo abuso ocasional ou intencional de bebidas alcoólicas.

A característica essencial da Piromania é a presença de múltiplos episódios de provocação deliberada e proposital de incêndios. Os indivíduos com este transtorno experimentam tensão ou excitação afetiva antes de provocarem um incêndio e existe uma fascinação, interesse, curiosidade ou atração pelo fogo e seus contextos situacionais.

Os pirômanos costumam ser espectadores regulares de incêndios nos arredores, podem acionar alarmes falsos contra incêndio e podem sentir prazer a partir de instituições, equipamentos e pessoal associados com incêndios. O comportamento incendiário não visa obter ganhos monetários, expressar uma ideologia sócio-política, encobrir uma atividade criminosa, expressar raiva ou vingança, melhorar as próprias condições de vida, nem são em resposta a um delírio ou uma alucinação.

jogo3b

Jogo Patológico
A característica essencial do Jogo Patológico é um comportamento de inclinação irresistível ao jogo, recorrente e persistente, capaz de perturbar os planos e empreendimentos pessoais, familiares ou ocupacionais. O portador de Jogo Patológicopode manter uma preocupação com o jogo e suas circunstâncias, como por exemplo, planejar a próxima sessão de jogatina, pensar em modos de obter dinheiro para jogar, etc.

Como boa parte dos pacientes com Jogo Patológico afirma estar mais em busca de ação ou de excitação do que de dinheiro, propriamente dito, as apostas ou riscos podem ser cada vez maiores para continuarem produzindo o nível de excitação desejado.

Os indivíduos com Jogo Patológico freqüentemente continuam jogando, apesar de repetidos esforços no sentido de controlar, reduzir ou cessar esse comportamento. Pode haver inquietação ou irritabilidade, ao tentar reduzir ou parar de jogar. Alguns pacientes podem ter no jogo uma forma de fugir de seus problemas, dos sentimentos de impotência, de culpa, ansiedade ou depressão.

Normalmente esses pacientes desenvolvem um certo padrão de recuperação das perdas de seus jogos e, em conseqüência disso, desenvolvem uma necessidade impulsiva de continuar jogando. Embora todos os jogadores possam tentar recuperar suas perdas por curtos período, é mais característica a busca de recuperação do prejuízo a longo prazo.

Normalmente o paciente com Jogo Patológico mente para familiares, terapeutas ou outras pessoas na tentativa de encobrir a extensão de seu envolvimento ou de suas perdas com o jogo. Quando não tem mais a quem pedir dinheiro emprestado, alguns pacientes podem recorrer ao comportamento anti-social de fraude, furto ou estelionato para obter mais dinheiro. Os prejuízos do Jogo Patológico pode dar-se no relacionamento social, no emprego e na família. Sérias distorções do pensamento podem estar presentes no Jogo Patológico, como por exemplo, a negação, apego exagerado à superstições, excesso de confiança ou sentimentos de poder e controle.

Muitos indivíduos com Jogo Patológico acreditam que o dinheiro é tanto a causa quanto a solução para todos os seus problemas. São também pessoas altamente competitivas, cheias de energia, inquietas e facilmente entediadas.

Dipsomania

Dipsomania é o impulso periódico à ingestão de grandes quantidades de bebidas alcoólicas, rapidamente e descontroladamente. Alguns raríssimos casos de Dipsomania são dirigidoa ao consumo impulsivo de qualquer outra substância, inclusive gasolina, querosene, etc. Na Dispomania o paroxismo incoercível com que se processa a ingestão de bebidas alcoólicas é bastante característico, ao mesmo tempo em que não se observam outras características associadas ao alcoolismo crônico comum.

O verdadeiro dipsômano é uma pessoa normal, subitamente invadido por um estado de ânimo indefinível e penoso, o qual acaba sempre por arrasta-lo à ingestão copiosa de bebidas alcoólicas, mesmo contra seus desejos e propósitos. Pode beber um dia inteiroou durante vários dias ou semanas, ininterruptamente. Em dado instante, quase sempre bruscamente e após um sono prolongado, a crise é superada e a pessoa volta à situação anterior de normalidade, normalmente com amnésia do ocorrido.

A Dipsomania era, anteriormente, considerado um transtorno relacionado à disritmia cerebral paroxística ou de natureza epiléptica, entretanto, atualmente já tem sido identificado também em pacientes neuróticos, em quadros depressivos graves, no início das esquizofrenias e em algumas afecções orgânicas do sistema endócrino, especialmente da hipófise.

Cleptomania

Cleptomania é o impulso ao furto de objetos alheios, pouco importando utilidade ou o valor do objeto em si. A característica essencial da Cleptomania é o fracasso recorrente em resistir a impulsos de furtar objetos, embora esses não sejam necessários para o uso pessoal ou por causa de seu valor monetário. Esse transtorno é singularmente mais freqüente no sexo feminino, manifesta-se de preferência à época do período pré-menstrual e durante a gravidez, o que levou certos autores a admitirem a conivência de um fator endócrino, jamais demonstrado todavia.

A verdadeira Cleptomania pode ser considerado um ato compulsivo, precedido de forte ansiedade, que somente se alivia após a sua consumação, quando o paciente sente satisfação ou alívio ao cometer o furto. Portanto, fisiopatologicamente poderíamos incluir a Cleptomania dentro dos Transtornos Obsessivos-Compulsivos.

Às vezes, o portador de Cleptomania pode colecionar os objetos furtados ou devolvê-los disfarçadamente depois. Embora esses pacientes evitem furtar quando uma detenção imediata é provável, quando um policial está por perto, por exemplo, eles não costumam planejar seus furtos de antemão nem levam em conta as chances de serem presos.

Nos casos de Cleptomania chamada de Ego-distônica, caso onde o paciente não aprova suas próprias atitudes, os roubos são seguidos de depressão e arrependimento.

Estereotipias

As Estereotipias são definidas como a impulsos motores de duração anormal, quer se trate da contração permanente de um certo grupo de músculos, quer da repetição frequente de um mesmo movimento. Quando a estereotipia implica na duração anormal da ausência de movimentos são chamadas de estereotipias acinéticas, quando então os pacientes ficam na mesma posição durante um longo tempo. Isso se pode observar em pacientes com catatonia.

Nos casos onde existem repetitividade de movimentos, chamados de estereotipias de movimento ou paracinéticas, o paciente realiza de forma constante um dado movimento, qualquer que seja ele, durante muito tempo.

Esses movimentos podem ser mais simples ou mais elaborados, podem variar desde simples movimentos dos dedos até marchas estereotipadas. Em geral, o mesmo doente conserva, de maneira constante, por anos seguidos, os mesmos movimentos estereotipados desde o início.

Estados de Excitação

O Estado de Excitação não é caótico, e os movimentos são realizados com determinado objetivo, representando a expressão de uma necessidade de atividade. Os gestos e atitudes do paciente, assim como seus movimentos expressivos, são adequados aos pensamentos, ao estado de ânimo e aos desejos existentes em cada momento. Nesses casos, a agitação motora é acompanhada de elevação do humor e de aceleração do ritmo do pensamento. Isso ocorre bastante nos episódios de euforia do Transtorno Bipolar.

A Excitação pode também aparecer nos casos orgânicos, quando então diferem algo da agitação maníaca. Nos casos orgânicos não há multiplicidade de movimento, havendo grande tendência à repetitividade e à estereotipia da linguagem. A excitação orgânica se caracteriza pela tendência caótica dos movimentos e execução de atos sem qualquer objetivo.

Pode ser possível observar-se nos pacientes com lesões orgânicas cerebrais a existência de sintomas fociais, distúrbios da linguagem, contração de grupos musculares ou outros sintomas neurológicos.

A Excitação costuma aparecer inesperadamente e vir em forma de crises passageiras na esquizofrenia. Na esquizofrenia catatônica, por exemplo, o quadro de agitação chama-se Excitação Catatônica, e se caracteriza por uma série de movimentos extravagantes, intempestivos, bizarros e despropositados.

para referir:
Ballone GJ Volição ou controle da vontade– in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.net, revisto em 2019