Curso e evolução da Esquizofrenia

A Esquizofrenia é a mais característica das psicoses. É a representante daquilo que o público leigo chama de “loucura”.

No início a Esquizofrenia era chamada Demência Precoce por Kraepelin, nome este devido a tendência inevitável à deterioração dos pacientes esquizofrênicos. Kraepelin reconhecia que 13% dos seus pacientes se recuperavam do estado agudo. Mayer Gross e col, em meados do século 20, afirmavam que as condições agrupadas sob o termo Esquizofrenia estavam associadas à uma tendência geral para desintegração da personalidade, sublinhando a inclinação para um resultado desfavorável no curso da doença.

As minuciosas observações de Mayer-Gross levaram-no a reconhecer que o esquizofrênico poderia ficar decididamente pior até que, depois de alguns anos, apresentaria uma deterioração grave o suficiente para que jamais pudesse deixar o hospital ou, por outro lado, que o processo da doença poderia chegar a um ponto morto (end state), deixando um defeito de personalidade desde leve, subclínico até grave.

Mesmo assim Mayer-Gross reconhecia que, frequentemente, o defeito não era tão grave ao ponto de impedir o paciente de partilhar a vida na comunidade, mas em geral reduzia sua capacidade de trabalho e de gozar a vida completamente. São também de Mayer-Gross as observações de que a cicatriz na personalidade pode manter-se estacionária ou progredir muito lentamente, mostrando que o processo da doença nunca para completamente.

Sobre o curso da Esquizofrenia, o autor dizia que a doença pode mostrar agravamento e remissões desde o início e que tais flutuações podem continuar pela vida afora, mas isso é raro. Via de regra, achava que mesmo o paciente ficando bom no primeiro e segundo surtos, no terceiro a perspectiva de recuperação ficava muito reduzida.

Observações de Mayer-Gross baseadas em amostras de pacientes antes do advento do tratamento biológico para Esquizofrenia resultaram na constatação de que as perspectivas de remissão espontânea duradoura são maiores durante os dois primeiros anos da doença. Após 5 anos de doença contínua essas possibilidades se tornam desprezíveis. Lembrando que essas observações ocorreram antes dos tratamentos medicamentosos para a doença.

Algumas fortes evidências sugeriam que a cada surto da doença as chances de danos permanentes aumentavam e que após a terceira recaída a chance de remissão tornava-se menor. Esta visão clássica sobre o curso e evolução da Esquizofrenia é ainda dominante em boa parte dos psiquiatras. Porém, existe hoje uma diferença muito significativa entre as visões clássicas e atuais sobre a evolução por longo prazo e o prognóstico da Esquizofrenia.

Quanto ao curso da doença a longo prazo, a visão clássica da esquizofrenia como uma doença que inevitavelmente levaria a deterioração da personalidade não pode mais ser aceita a luz dos novos dados de pesquisa, os quais enfatizam uma tendência para uma estabilização e mesmo para melhoras tardias, tanto quanto dos sintomas positivos quanto dos temidos sintomas negativos. Pode, no entanto, haver um subgrupo de pacientes que segue um curso deteriorante desde o início da doença e talvez este grupo devesse ser estudado isoladamente.

Quanto ao prognóstico, não há nenhum consenso até o momento, com exceção da influência da personalidade prémorbida e do gênero. Nas mulheres a doença parece ser menos agressiva. Algumas opiniões tradicionais, como a importância da idade de início do transtorno, foram questionadas por praticamente todos os trabalhos recentes. Já que variáveis clínicas, culturais e demográficas não conseguiram identificar fatores consistentes de prognóstico, sugerem-se os marcadores biológicos sejam intensamente estudados na tentativa de se encontrar índices prognósticos mais precisos

Os sintomas psicóticos tendem a diminuir ao longo da vida, talvez em associação ao declínio normal na atividade dopaminérgica relacionada ao envelhecimento. Os sintomas negativos têm relação mais íntima com o prognóstico ruim do que os sintomas positivos. Além disso, déficits cognitivos associados à doença podem não melhorar ao longo do seu curso.

As características essenciais da esquizofrenia tendem a ser as mesmas na infância, ainda que seja mais difícil de se fazer o diagnóstico nesta faixa etária . Nas crianças, os delírios e as alucinações podem ser menos elaborados do que nos adultos, e as alucinações visuais são mais comuns.

O discurso desorganizado ocorre em muitos transtornos que começam na infância e não apenas na Esquizofrenia, como por exemplo, nos Transtornos do Espectro Autista, da mesma forma que comportamento desorganizado, como ocorre por exemplo no Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Esses sintomas desorganizados (discurso, pensamento e comportamento) não devem ser atribuídos à Esquizofrenia sem a devida consideração dos transtornos mais comuns na infância.

Casos com início na infância tendem a se assemelhar a casos com evolução ruim em adultos, principalmente com início gradual e sintomas negativos proeminentes. Crianças que mais tarde recebem o diagnóstico de Esquizofrenia são mais propensas a ter sofrido perturbações e psicopatologias emocionais e/ou comportamentais não especificadas, alterações intelectuais e na linguagem e atrasos motores sutis.

Casos com início tardio, em geral após os 40 anos, são mais comuns nas mulheres. Frequentemente o curso dessa Esquizofrenia tardia se caracteriza por predominância de sintomas psicóticos, com preservação do afeto e do funcionamento social. Esses casos de início tardio podem satisfazer os critérios diagnósticos para Esquizofrenia, mas ainda não está claro se essa é a mesma condição da Esquizofrenia diagnosticada mais precocemente.

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Os fatores que indicam tradicionalmente (fatores preditivos) mau prognóstico para a Esquizofrenia são, segundo a Organização Mundial de Saúde (World Health Organisation. Schizophrenia: An lnternational Follow-up study) os seguintes:

Fatores de mal prognóstico segundo OMS
Início precoce Início insidioso
Personalidade prémorbida pobre
Período longo entre o surgimento dos sintomas e o tratamento
Sexo masculino
Falta de componente afetivo importante
Falta de fatores precipitantes claros
Histórico familiar de esquizofrenia
Q.I. baixo
Classe social baixa
Isolamento social
Histórico psiquiátrico anterior

O bom funcionamento prémorbido, ou seja, uma personalidade prémorbida bem adaptada, tem sido constantemente associado a uma evolução mais favorável da Esquizofrenia, especialmente nos primeiros dez anos após a primeira alta (Stephens, McGlashan ).

Já foi relatado com frequência que o início da Esquizofrenia em idade precoce, em geral de menos de 20 anos, e insidioso (paulatinamente), em oposição ao início agudo da doença, sugere um mau prognóstico para esses pacientes (Stephens, Jablensky).

A psicose (esquizofrênica) é algo que se manifesta em dado instante na vida da pessoa, sem causa externa conhecida e sem que seja necessário vivências desencadeantes (embora os familiares sempre busquem associar a psicose a alguma vivência supostamente traumática).

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Internação na Esquizofrenia
Diante do mito de que pessoas com esquizofrenia têm que ser internadas, obrigatoriamente, o site OpenTheDoors diz o seguinte:

“Estudos recentes mostraram que várias alternativas, desde a assistência psiquiátrica hospitalar até alternativas inovadoras, como o programa de tratamento agudo residencial para apoiar a convivência na sociedade, podem ser efetivas no tratamento de pessoas com esquizofrenia…

…. Em geral, quando programas de internação e programas ambulatoriais são comparados, as pessoas com programas ambulatoriais (tratadas fora o hospital) mostram resultados superiores por períodos mais longos de tempo do que pessoas hospitalizadas. Mesmo as pessoas agudamente psicóticas podem ser tratadas efetivamente em centros comunitários equipados profissionalmente e cuidadosamente supervisionados.

Aqui estão os três componentes principais do tratamento da esquizofrenia:

1.- Medicamentos para aliviar os sintomas e prevenir recaídas;
2.- Educação para ajudar os pacientes e seus familiares a solucionar problemas, lidar com o estresse e enfrentar a doença e suas complicações;
3.- Reabilitação social para ajudar os pacientes a se reintegrarem na comunidade recuperando sua atividade educacional ou ocupacional

As drogas usadas para tratar a esquizofrenia são denominadas drogas antipsicóticas ou neurolépticas. Há duas categorias dessas drogas: os neurolépticos mais antigos e os neurolépticos novos ou atípicos.

As drogas mais antigas (haloperidol e outras) apareceram no início dos anos 50. Elas aliviam alguns sintomas positivos mas podem provocar efeitos adversos graves como rigidez muscular, tremores, movimentos de contração involuntários, visão turva e constipação. As pessoas que tomam essas drogas têm que usar uma segunda droga para controlar parcialmente os efeitos adversos. Infelizmente, a segunda droga também tem efeitos adversos.

Muitos pacientes recusam-se a tomar o medicamento ou o tomam irregularmente devido aos efeitos adversos. Outro problema é que as drogas mais antigas funcionam sobre os sintomas positivos (alucinações e delírios) mas não sobre os igualmente incapacitantes sintomas negativos (afastamento social, apatia, e emoções embotadas).

Os novos neurolépticos começaram a ser usados nos anos 90. Eles incluem risperidona, olanzapina e clozapina. Essas drogas também podem provocar efeitos adversos, porém menos graves, e funcionam sobre sintomas negativos e positivos.”

Curso Variável

A evolução ou prognóstico da Esquizofrenia é tão variável quanto à própria doença. Existem pacientes que têm apenas uma crise, retomam suas atividades e permanecem com sintomas que interferem minimamente em sua vida. Há outros que perdem mais com a crise e têm maior dificuldade para retomar seus compromissos e são mais dependentes de supervisão e apoio. E existem aqueles com um curso mais grave ainda, com muitas recaídas e menor autonomia.

Ainda não se descobriu todas as explicações para essas diferenças. Sabe-se, verdadeiramente, que um maior número de recaídas compromete muito a evolução e as possibilidades de recuperação a longo prazo. Para cada crise, estima-se que o paciente leve de 6 a 12 meses para recuperar o nível anterior de funcionamento.

Portanto, a prevenção de recaídas, através de um tratamento regular e abrangente que contemple as esferas psicossociais do indivíduo e de sua família, é fundamental para a preservação de sequelas.

As principais conclusões que podem ser tiradas de trabalhos podem ser resumidas da seguinte maneira:

1- Não existe um curso típico ou próprio para a Psicose Esquizofrênica. Talvez o mais característico da Esquizofrenia seja, exatamente, a grande variabilidade de cursos encontrados, independentemente da sintomatologia apresentada no início da doença.

Dois grupos de pesquisas (Manfred Bleuler e Ciompi & Müller) conseguiram sistematizar oito cursos possíveis para a esquizofrenia. Huber e cols. apresentaram 12 cursos como sendo os mais frequentes. Com essa variedade não há como estabelecer-se um determinado modelo de curso que possa ser considerado característico da doença.

2- Apesar da diversidade de cursos que a Psicose Esquizofrênica pode seguir, a tão comentada tendência inexorável para uma deterioração progressiva das faculdades mentais não foi verificada em nenhum desses trabalhos.

Ao contrário, apesar de remissões e reagudizações, o mais frequente era que se observasse uma tendência a estabilização após 5 anos de evolução. Em nenhum trabalho observou-se tendência dos esquizofrênicos idosos desenvolverem síndromes demenciais propriamente ditas, com característica psicorgânicas, como havia sido suspeitado há tempos.

3- Estudos mostraram uma tendência em se atingir um estado de relativa estabilização. A este estado estacionário que a Esquizofrenia apresentava depois de algum tempo, Bleuler denominou de “end state”. Bleuler tomou o cuidado de colocar o termo “end state” entre aspas por não se tratar, absolutamente, de uma situação irreversível imutável.

O termo “end state” teve grande aceitação. Foram propostos 4 tipos de “end state”; 1- grave; 2- moderado; 3- leve e; 4- “recuperado”. Por recuperação entendia-se os quadros com remissão completa da sintomatologia e estado psicopatológicos remanescentes muito sutis e discretos. Estes últimos só seriam percebidos por um psiquiatra treinado e não chegavam a influenciar em nada a vida cotidiana, profissional e familiar dos pacientes.

Os critérios inicialmente propostos por Bleuler acerca do grau leve, moderado e severo para o “end state” se resumem da seguinte forma: 1- Leve são aqueles casos onde o paciente consegue integrar-se e automanter-se sócio-economicamente; 2- Graves são os casos onde o paciente é incapaz de manter um convívio social e; 3- Moderados aqueles que não se encaixam em nenhum desses outros dois.

Os quadros de recuperação e aqueles de déficit leve são reunidos sob a categoria de curso favorável totalizaram 53% dos pacientes de M. Bleuler, 53% dos pacientes de Ciompi & Müller e 57% dos pacientes de Huber e cols. e Ogawa e cols. Portanto, em todos esses pesquisadores mais da metade dos casos foi considerada como tendo um curso favorável. As cifras para porcentagem de pacientes que evoluíram mal e com quadro crônico grave também foi compatível entre estes estudos.

Pesquisa anterior de Manfred Bleuler, ainda em 1941, já havia sugerido as seguintes conclusões:

a- os casos muito graves, de início agudo e evoluindo para estado crônico grave (a chamada Esquizofrenia catastrófica) estão desaparecendo.
b- a percentagem de “recuperação”e de casos muito graves não foi alterado do início para a metade deste século, independentemente de medidas terapêuticas não-farmacológicas globais que foram instituídas neste período, tais como a convulsoterapia, insulinoterapia, psicoterapia ou praxiterapia (ressaltando: exceto a famacoterapia).
c- durante esse período a principal mudança verificada foi uma diminuição dos casos com defeito moderado e um aumento dos casos com defeito leve.
d- o posterior papel das drogas neurolépticas – antipsicóticas – na evolução da Esquizofrenia não pode ainda ser adequadamente avaliado a longo prazo, a não ser no trabalho de Huber e col., o qual aponta para um aumento dos quadros residuais sem sintomas característicos da psicose (denominados de “reiner Defekt”) e diminuição dos estados residuais com sintomas característicos da Psicose Esquizofrênica.

Ogawa acrescenta uma observação à respeito do curso da esquizofrenia diante da recente utilização das drogas antipsicóticas: a melhora no ajustamento social dos pacientes.

Tipos de Evolução mais comuns da Esquizofrenia

As pesquisas sobre evolução da Esquizofrenia com o tratamento medicamentoso ou não, têm se multiplicado ao longo do tempo. Há uma profusão de pesquisas e de resultados que chega a confundir. Vejamos, didaticamente, os quatro tipos mais comuns de evolução da Esquizofrenia considerando a recorrência de surtos agudos.

O primeiro tipo, mais comum e representada por 32,6% dos casos, é aquela que apresenta aumento da sequela a cada novo surto psicótico agudo. Segundo esse modelo, depois de certo número de novos surtos, as sequelas acumuladas progressivamente se somariam e fariam o paciente distanciar-se cada vez mais da normalidade.

Em segundo lugar, com 28,4% dos casos, vem o tipo onde as sequelas aparecem no segundo episódio psicótico agudo e permanecem do mesmo grau após os episódios agudos subsequentes. Aqui apesar de haver um certo grau de sequela, não haveria aumento progressivo das sequelas a cada novo surto agudo.

O terceiro tipo, com 24,3% dos casos, não mostra sequelas após o primeiro episódio agudo mas, após o segundo há sequelas maiores  progressivamente maiores após cada episódios agudos subsequentes. A diferença do tipo anterior é que no anterior as sequelas são constantes e não maiores a cada novo surto.

Finalmente, o quarto tipo mais comum, com 8,4% dos casos, não mostra sequelas nem após o primeiro episódio agudo, nem após os episódios agudos subsequentes. Entretanto, nesse tipo pode haver engano de diagnóstico, podendo tratar-se de Depressão Grave com Sintomas Psicóticos.

De um modo geral, felizmente, há uma tendência bastante favoráveis sobre os resultados do tratamento. Uma vez tratada, pode não haver prejuízo à vida social devido a esta psicose, porém, não tratada há maior chance de comprometimento social, ocupacional, pessoal e familiar. A cicatriz na personalidade depois dos episódios agudos da psicose (sequela) pode se manter estacionária e definitiva.

De um modo geral alguns parâmetros devidamente reconhecidos podem ser tomados como referência para o curso e evolução da Esquizofrenia. Em relação aos medicamentos antipsicóticos podemos dizer que:

– São eficazes em mais de 80% das esquizofrenias
– Atuam mais nos sintomas produtivos (alucinações, delírios)
– Atuam muito menos nos sintomas negativos (apatia, embotamento e desinteresse), com excessão da proposta de alguns antipsicóticos de última geração
– Os antipsicóticos típicos são de baixo custo
– Os antipsicóticos típicos têm muitos efeitos colaterais
Em relação às perspectivas do tratamento, alguns outros parâmetros são universalmente reconhecidos:
– Cerca de 50% dos pacientes com doença durando 1 ano apresenta remissão
– Cerca de 45% dos pacientes com doença durando 2 anos apresenta remissão
– Depois de 2 anos de doença as possibilidades de remissão caem vertiginosamente
– Após o 3o. surto as possibilidades de remissão da doença são mínimas.

Por outro lado, há fortes indícios de ser bastante prejudicial deixar os pacientes sem tratamento. Wyatt revisou urna série de estudos, principalmente aqueles de pacientes no início da doença e que comparavam a evolução dos pacientes tratados antes do aparecimento da clorpromazina, com aqueles tratados depois do advento dessa substância. Ele observou que o uso do medicamento aumentava a possibilidade de evolução favorável a longo prazo.

Esta conclusão foi confirmada por Opjordsmoen, que comparou a primeira internação de pacientes em estado delirante, dos quais metade foi internada antes do tratamento neuroléptico e a outra metade depois. Opjordsmoen descreveu a evolução significativamente menos favorável dos pacientes que não receberam neurolépticos em seu primeiro tratamento.

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Evolução da Esquizofrenia segundo a OMS
O relatório da OMS (Organização Mundial da Saúde) sobre Esquizofrenia diz que seus sintomas podem causar incapacidade permanente e baixa qualidade de vida, podem também impor um fardo considerável às famílias.

Em um dos estudos internacionais em locais múltiplos, por exemplo, a proporção de pacientes que apresentaram remissão total dos sintomas após dois anos de tratamento foi de 63% nos países desenvolvidos, contra 37% nos países em desenvolvimento. Embora tenham sido feitas tentativas de explicar esse resultado melhor como consequência de um apoio familiar mais forte e menos exigências feitas aos pacientes, não estão claras as razões dessas diferenças.

Um número considerável de pacientes com Esquizofrenia tenta o suicídio em dado momento durante o curso de sua doença. Recente estudo mostrou que 30% dos pacientes diagnosticados com esse distúrbio haviam tentado o suicídio pelo menos uma vez durante a vida. Aproximadamente 10% das pessoas com Esquizofrenia morrem em virtude de suicídio. Em todo o mundo a doença esquizofrênica reduz o período de vida da pessoa afetada numa média de 10 anos.

Quanto ao suicídio , que é a maior causa isolada de morte prematura entre indivíduos com esquizofrenia, Fenton e colaboradores comprovaram que, no período de acompanhamento, 6,4% (19 em 295) se mataram, segundo dados do famoso grupo Chesnut Lodge investigando casos assim durante mais de 20 anos.

Curiosamente, esses suicidas compõe um grupo menor de pacientes com taxas menores de sintomas negativos e taxas maiores de sintomas positivos, particularmente desconfianças e delírios. Este estudo parece sugerir que os sintomas negativos, que trazem um prognóstico pior em termos de evolução, podem apresentar menos tendências suicidas. Quanto à reabilitação, o treinamento de habilidades sociais, juntamente com a medicação neuroléptica foi mais benéfico.

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para referir:
Ballone GJ Curso e Evolução da Esquizofrenia – in. PsiqWeb, Internet, disponível emwww.psiqweb.med.br, revisto em 2017