Diabetes e Emoções

Ainda é inconclusiva a dúvida se a Depressão aparece principalmente como resultado das complicações da Diabete ou se, ao contrário, a Depressão prévia propicia a aparecimento da complicação diabética. Alguns autores acreditam que o mais provável e que exista uma combinação de ambos fatores.

A Diabetes mellitus, ou Diabetes Mellito ou, popularmente só Diabete, é um distúrbio do metabolismo que afeta primeiramente o metabolismo dos açúcares (glicose e outros), mas também com repercussões importantes sobre o metabolismo das gorduras (lípides) e das proteínas. Muita gente pensa que diabetes é apenas um probleminha de “açúcar no sangue”. Infelizmente, não é bem assim.

A Diabete é uma doença oferece boas possibilidades de controle hoje em dia, porém, se não for bem controlada acaba produzindo lesões graves e potencialmente fatais, tais como o infarto do miocárdio, derrame cerebral, cegueira, impotência sexual, nefropatia, úlcera nas pernas e até amputações de membros. Por outro lado, felizmente, quando bem controlada as complicações crônicas podem ser evitadas e o paciente diabético pode ter uma qualidade de vida normal.

A causa dessa grave alteração do metabolismo dos açúcares na diabetes é conseqüência da produção e secreção insuficiente de insulina pelo pâncreas. A insulina é um hormônio que se encarrega de reduzir os níveis de glicose no sangue, é sintetizada no pâncreas por uma estrutura que se chama Ilhota de Langerhans. A causa da falência na produção ou no modo de atuação desse hormônio não é bem conhecida ainda, mas já se sabe que existem implicações genético-hereditários.

A importância dos fatores hereditários foi suspeitada em estudos com gêmeos idênticos e com a árvore genealógica de pacientes com diabetes. Descobriram que a hereditariedade é um fator importante em ambos os tipos de diabetes. No diabetes tipo 1, há cerca de 50% de probabilidade de o segundo gêmeo vir a desenvolver essa condição, se o primeiro gêmeo já a tiver. Um filho de pai diabético tem 5% de probabilidade de desenvolver a doença. No caso da diabetes tipo 2, se um dos gêmeos idênticos aparecer com a doença, é virtualmente certo que ela vai também se manifestar no outro gêmeo.

Depressão e Diabete

Existem várias explicações para a frequente associação entre depressão e diabete. A Diabete interfere no equilíbrio hormonal global do organismo, podendo resultar também em um estado depressivo, entre outras alterações. Em situações de estresse, também há um aumento na secreção de alguns hormônios, principalmente o cortisol, que age contra a insulina e ajuda a manifestar o diabetes (veja Estresse e alterações hormonais).

A prevalência de Depressão em portadores de Diabete é cerca de 2 a 4 vezes maior que na população geral, podendo afetar até 30% dos diabéticos. Uma metanálise (Anderson e cols. 2003) confirmou o risco duplicado de Depressão em diabéticos, além de demonstrar que mulheres diabéticas também têm um risco maior de depressão (28%) que homens diabéticos (18%) . Outros fatores de risco descritos são o estado civil solteiro, o menor nível educacional e dificuldades financeiras.

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Tipos de Diabete

Diabetes Tipo 1
Na Diabete Tipo 1, ou insulino-dependente, as células do pâncreas que normalmente produzem insulina, foram destruídas.

Quando pouca ou nenhuma insulina vem do pâncreas, o corpo não consegue absorver a glicose do sangue: as células começam a “passar fome” e o nível de glicose no sangue fica constantemente alto.

A solução é injetar insulina subcutâneapara que possa ser absorvida pelo sangue. Uma vez que o distúrbio se desenvolve, não existe maneira de “reviver” as células produtoras de insulina do pâncreas.

A dieta correta e o tratamento com a insulina ainda são necessários por toda a vida de um diabético.

Diabete Tipo 2
Na Diabetes Tipo 2, embora não se saiba o que o causa, sabe-se que o fator hereditário tem uma importância bem maior que na Diabetes Tipo 1.

Também existe uma relação com a obesidade, embora a obesidade não leve, necessariamente, à Diabete.

A Diabetes Tipo 2 é um distúrbio comum, afetando 5 – 10% da população. Todos os diabéticos tipo 2 produzem insulina quando diagnosticados e a maioria continuará produzindo insulina pelo resto de suas vidas.

O principal motivo que faz com que os níveis de glicose no sangue permaneçam altos está na incapacidade das células musculares e adiposas de usarem toda a insulina secretada pelo pâncreas.

Assim, muito pouco da glicose presente no sangue é aproveitada por estas células. Esta ação reduzida de insulina é chamada de “resistência insulínica”.

Os sintomas da Diabetes Tipo 2 são menos pronunciados e esta é a razão para considerar este tipo de diabetes mais “brando” que o tipo 1.

Pessoas com mais de 40 anos devem fazer regularmente exames para constatar a quantidade de açúcar no sangue, pois a Diabetes Tipo 2 é mais perigosa, isso devido aos sintomas que não são tão aparentes.

 

Incidência de Depressão e Ansiedade na Diabete

De fato, a Depressão no paciente diabético parece ser uma condição universal. A etiologia e fisiopatologia dessa comorbidade permanecem ainda desconhecidas, mas provavelmente trata-se de uma condição bastante complexa. Existem fatores biológicos, genéticos e psicológicos envolvidos na questão. Foram identificadas diversas anormalidades neuroendócrinas e de neurotransmissores comuns à Depressão e a Diabete, transformando a Depressão em um potencial agente interativo com a diabetes em múltiplos níveis (Lustman et al).

Em termos práticos, é importante saber que as pessoas que tem diabetes e também são deprimidas sofrem muito mais do que as que têm apenas Diabete. Com a Depressão a qualidade de vida piora muito, os custos médicos bem mais elevados e há maiores possibilidade de complicações do diabetes, notadamente das doenças cardíacas.

Dados na literatura, embora sejam controversos, mostram que a Depressão agrava o curso da Diabete em vários aspectos. No paciente deprimido há, por exemplo, um pior controle da dieta, do uso da medicação, dos cuidados gerais cotidianos, levando a uma piora da qualidade de vida e da evolução da doença. Por outro lado, inversamente, o controle irregular da Diabete pode agravar a Depressão e prejudicar a resposta aos tratamentos antidepressivos (Lustman e Clouse). Estudos sobre disfunção cognitiva em diabéticos controlados e não-controlados sugerem que os pacientes com bom controle glicêmico têm um risco menor para desenvolver déficits cognitivos ao longo do envelhecimento.

Conforme estudou Clouse, constata-se que os efeitos protetores contra a doença coronariana naturais do sexo feminino, estão diminuídos ou praticamente anulados na presença do Diabete. A incidência em dobro da Depressão nas pacientes diabéticas explicariam a altíssima prevalência de coronariopatias em mulheres com Diabete.

Há, sem dúvida, uma interação psicológica e comportamental entre o Diabete e a Depressão e ambos passam a ser de controle mais difícil, aumentando os riscos das duas doenças. As complicações da Diabete dizem respeito aos problemas cardiovasculares, retinopatia diabética levando a cegueira, neuropatia e outras. Um dos inconvenientes de não se tratar a Depressão do diabético é o sintoma do desencantamento para com a vida, proporcionando assim uma baixa aderência ao tratamento do Diabete, controle inadequado dos níveis de açúcar no sangue, bebidas em excesso e aumento do risco de complicações da doença.

O início mais precoce da Diabete e o mau controle da glicemia aumentam o risco de Depressão e doença cerebrovascular, levando a um impacto nas funções mentais com maior risco de declínio cognitivo ao envelhecer (Awad e cols.).

Em nosso meio, Martins e cols estudaram a prevalência de Depressão em mulheres diabéticas na pós-menopausa em hospital do Rio Grande do Sul. Comparando 80 mulheres com diabetes e 45 mulheres sadias através do questionário de depressão de Beck, observaram que as mulheres diabéticas tinham uma prevalência 2,4 vezes maior de Depressão em comparação com as não diabéticas. Subdividindo o grupo das diabéticas naquelas com e sem Depressão, constataram que aquelas com Depressão apresentavam um pior controle do quadro de Diabete, com elevação de glicemia de jejum e de hemoglobina glicosilada.

Ricco e cols. avaliaram a prevalência de Depressão em portadores de Diabete e hepatites virais de ambulatórios da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP. Usando o questionário de Beck, encontraram sintomas de Depressão em 68% dos diabéticos e em 31% dos portadores de hepatites virais. Gilmer e cols. estudaram o impacto de doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, depressão e valor da hemoglobina glicosilada (HbA1c) no custo do tratamento da Diabete.

A literatura existente sugere que Transtornos de Ansiedade estão associados com o hiperglicemia em pacientes diabéticos, tipo 1 ou 2, em 12 estudos de uma meta-análise realizada por Anderson e col. (2002). Dezoito estudos que envolveram uma população de 2584 diabéticos e 1492 sem diabetes encontraram 14% de ansiedade em não diabéticos contra 40% nos diabéticos (Grigsby, 2002).

Outra meta-análise realizada por de Groot, verificou que a Depressão foi associada significativamente com uma variedade de complicações da Diabete, tais como, a retinopatia diabética, nefropatia, neuropatia, complicações macrovascular e disfunção sexual, portanto, constatando uma associação significativa e consistente de complicações da Diabete e de sintomas depressivos.

No estudo de Anderson também se constata que a probabilidades de Depressão no grupo diabético foi duas vezes maior que aquela do grupo não-diabético. A prevalência de Depressão como comorbidade foi significativamente mais elevado nas mulheres diabéticas (28%) do que nos homens diabéticos (18%). Concluíram que a presença de Diabete dobra as probabilidades de Depressão. Igual resultado, mostrando que a Depressão é associada à hiperglicemia nos pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 foi confirmada por Lustman e cols.

Alguns Agravantes da Depressão e da Diabete

O diagnóstico de Depressão no paciente diabético é dificultado pela presença de vários sintomas físicos decorrentes do diabetes, os quais também podem ser indicativos de depressão. A perda de peso, as modificações do apetite, diminuição da libido e outros, são sintomas que podem ser referidos pelo paciente diabético sem que, necessariamente, ele esteja deprimido.

Dessa forma, o exame clínico deve se concentrar nas queixas psíquicas, tais como tristeza, desesperança, perda do prazer, sentimentos de culpa, autodepreciação, apatia, desinteresse, desânimo.

Primeiramente, a possibilidade de Depressão no paciente diabético não foge às regras da possibilidade de Depressão em outras pessoas não diabéticas, ou seja, devemos contar com o elemento constitucional e hereditário.

Em segundo, a própria situação existencial de uma pessoa que sofre uma doença crônica e algo limitante, é um fator facilitador para o estado depressivo. Essa situação existencial do diabético propensa à Depressão varia na medida das limitações impostas pela doença e, mais importante, agrava-se na proporção das complicações típicas da Diabete, como por exemplo, o comprometimento visual, renal, circulatório, etc.

Um dos atenuantes, entretanto, é a maneira como médico aborda o paciente e conduz seu tratamento. Proporcionar condutas alternativas que minimizem as limitações, programas para melhoria da qualidade de vida, controle assíduo, explanações otimistas, terapias de grupo e vigilância continuada no controle da Depressão.

Lin e cols. fizeram um levantamento através de questionário sobre a influência de Depressão nos cuidados que o paciente tem com sua Diabete. Houve uma associação entre a Depressão e diminuição da atividade fisica, descuido com a dieta e menor adesão aos tratamentos medicamentosos com antidiabéticos orais, anti-hipertensivos e redutores de colesterol.

Os autores concluem que os pacientes diabéticos e deprimidos apresentam menor iniciativa para cuidar corretamente de sua doença, negligenciando na adesão aos cuidados gerais de saúde e ao tratamento medicamentoso.

Fisiopatologia

A via fisiológica final e comum entre Diabete e Depressão seria o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, o qual estaria muito sensível na resposta do organismo ao estresse, com aumento de liberação de corticóides, catecolaminas e hormônio do crescimento e glucagon, os quais se contrapõem à ação da insulina.

Haveria assim um estado de hiperglicemia induzido por esses fatores (Musselman e cols.). O aumento do cortisol relacionado à depressão poderia ainda induzir à obesidade abdominal e à síndrome metabólica, fatores de risco para a diabetes (Brown e cols.). Prestele e cols. aventam a hipótese de que a normalização do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal levaria à melhora dos sintomas depressivos e da Diabete.

Estudos de neuroimagem funcional demonstram que os pacientes com Depressão apresentam alterações no transporte de glicose no cérebro, levando a um prejuízo da entrada de glicose nas células (Musselman e cols.). Estes e outros estudos demonstram que a depressão não é apenas uma conseqüência psicológica do diabetes, mas tem em comum com esta algumas alterações metabólicas relacionadas ao complexo metabolismo da glicose.

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Estresse e Diabete

Além do sistema endócrino, diversas funções se alteram no estresse, chegando ao ponto do consumo interno de vitaminas estar exageradamente aumentado. Quando esta demanda não é atendida, o organismo apresenta sinais de carência como, p. ex., fraqueza dos tecidos, baixa imunidade, fadiga, etc.

As glândulas endócrinas produzem hormônios que são distribuídos por todo o organismo através da corrente sanguínea. Os hormônios têm a responsabilidade de controlar a ordem e a harmonia do organismo. Eles regulam a química corporal, o preparo do corpo para a atividade física e sua reação à fome, estresse e enfermidades.

As principais glândulas endócrinas que produzem hormônios são: a hipófise, a tireóide, as paratireóides, o pâncreas, as supra-renais e as genitais (ou gônadas).

Depressão e Diabete

Existe importante relação entre as complicações crônicas da Diabete e Depressão. As complicações crônicas aumentam quatro vezes a prevalência de depressão moderada ou grave em diabéticos de tipo I e II, segundo assinalaram autores no VIII Congresso Latino-americano sobre Vasculopatias de 2003.

Estes investigadores compararam a 52 diabéticos que apresentavam complicações que no eram graves – como a dor neuropática, insuficiência renal ou retinopatia em estados iniciais – com 66 pacientes diabéticos sem complicações. A media da idade de todos os pacientes foi de 57,9 anos e a media da idade da Diabete foi de 12,2 anos antes.

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Pâncreas
O pâncreas está localizado na parte posterior do abdome, atrás do estômago. O Pâncreas é uma glândula mista. Produz a insulina, hormônio que transforma a glicose do sangue em glicogênio, mantendo-o em reserva no fígado – a fim de ser queimado quando os músculosprecisarem de energia. Sem insulina, a glicose fica no sangue. Em consequência, surge a perturbação de metabolismo chamada diabetes. Ademais, o pâncreas produz o suco pancreático, indispensável para a digestão.

Tratamento de Manutenção

Os pacientes diabéticos e depressivos necessitam de tratamento continuado, tanto para uma patologia quanto para outra. Lustman acompanhou por 5 anos 25 pacientes diabéticos, os quais tinham sido submetidos a um tratamento antidepressivo durante 8 semanas e considerados bem, segundo critérios do DSM-III-R e de uma escala da severidade do depressão.

Piette e cols. estudaram as necessidades de tratamento de portadores de Diabete com Depressão. Salientam que é necessário um monitoramento ativo de sintomas depressivos nesses pacientes, já que eles podem não distinguir sintomas depressivos de sintomas de Diabete.

Além disso, consideram importante conciliar o tratamento da depressão com o da Diabete, incluindo medidas de terapia cognitivo- comportamental, tanto para a Depressão como para a Diabete, de modo a melhorar tanto o quadro depressivo, como a Diabete. Atividade fisica deve ser incentivada, pois promove tanto a melhora do quadro depressivo, como auxilia na estabilização do quadro metabólico.

Houve recorrência da Depressão em 92% dos pacientes, com uma média de 4,8 episódios depressivos neste período de 5 anos. Nenhum deles havia tomado medicação de manutenção profilática, daí a necessidade de tratamento de manutenção e continuado.

para referir:

Ballone GJ Diabetes e Depressão – in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.net, revisto em 2018

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