Somatizações e dolorosos

Um clínico observador ou um médico pronto-socorrista atento, sem falar nos psiquiatras, percebem facilmente que os pacientes deprimidos se queixam de muitas dores. E vice-versa, ou seja, o inverso e absolutamente verdadeiro; pacientes com quadros dolorosos costumam estar deprimidos, embora nem sempre reconheçam isso.

Aqui não se trata dos casos de pacientes com quadros dolorosos por quaisquer razões orgânicas, tal como as dores das doenças degenerativas, neoplásicas e que, conseqüentemente, se apresentam com alterações emocionais importantes. Trata-se, aqui, dos quadros emocionais com sintomas dolorosos sem relação fisiopatológica com alterações físicas. Interessa aqui os casos de pacientes que sentem dores relacionadas a problemas emocionais.

A CID.10 (Classificação Internacional de Doenças) classifica esses quadros com sintomas físicos, porém, de origem emocional dentro do capítulo dos Transtornos Somatoformes. Já na classificação do DSM-5 o mesmo quadro aparece como Transtorno de Sintomas Somáticos.

È importante observar que outros transtornos emocionais podem se manifestar inicialmente com sintomas essencialmente somáticos ou físicos. É o caso p. ex., do transtorno depressivo maior ou transtorno de pânico. Esses diagnósticos podem ser responsáveis pelos sintomas somáticos em número bastante expressivo dos pacientes de consultórios médicos.

Aproximadamente 75% das pessoas previamente diagnosticadas com hipocondria estão incluídas no diagnóstico de Transtorno de Sintomas Somáticos. Entretanto, cerca de 25% daquelas com hipocondria apresentam um alto nível de preocupação relacionado à saúde mesmo na ausência de sintomas somáticos, e muitos dos sintomas dessas pessoas não preenchem critérios para o diagnóstico de um Transtorno de Ansiedade.

Índice de Psicossomática

O principal diagnóstico nessa classe diagnóstica de Transtorno de Sintomas Somáticos enfatiza o diagnóstico feito com base em sinais e sintomas somáticos associados a pensamentos, sentimentos e comportamentos não-normais em resposta a esses sintomas. Concomitante, há ausência de uma explicação médica para sintomas somáticos.

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Transtorno Doloroso Persistente é uma dor duradoura e crônica, geralmente intensa e não explicável inteiramente como consequência de um processo orgânico ou algum transtorno físico. Isso que dizer que mesmo que haja algum problema físico, como por exemplo, os famosos “bicos de papagaio” atribuídos à dor da coluna , a intensidade da queixa não é proporcional à eventual alteração orgânica. A propósito, só pequena parte dos tais “bicos de papagaio” são dolorosos.

Em geral, ao se avaliar o paciente com Transtorno Doloroso Persistente ou qualquer outro transtorno do grupo somatoforme, percebe-se um contexto de conflitos emocionais e problemas psicossociais importantes e que sugerem fortemente uma relação dos mesmos com a o transtorno doloroso. Existem, outras tantas vezes, uma dor considerada psicogênica e que aparece durante o curso de um transtorno depressivo. Neste caso não deve ser considerada como Transtorno Doloroso Persistente, mas como um componente somático da própria depressão.

As dores de fundo emocional são muito variadas, tanto em relação ao tipo, quanto em relação à intensidade. Muitas vezes são dores curiosas e que desafiam o raciocínio médico. Alguns pacientes não percebem o aspecto paradoxal e absurdo de suas queixas, como por exemplo, dores que resistem a um analgésico fortíssimo, como é o Tramal®, mas se aliviam prontamente com um analgésico bem suave, do tipo dorflex® ou similar. 

Infelizmente, não é raro que tais quadros dolorosos sejam interpretados como fantasias dos pacientes ou, pior ainda, como simulação. Esse tipo de desconfiança leiga ou médica mostra má vontade de compreensão, falta de conhecimento ou simplesmente carência de sensibilidade humana. 

Somatização a rigor, significa passar para o somático, físico ou corpóreo… somatizar. Normalmente o verbo somatizar não deve ser tomado como se tratasse de uma categoria diagnóstica específica. A somatização aparece na medicina em geral e na psiquiatria, em particular, muito mais como um sintoma comum a muitos estados emocionais do que como uma doença específica.

Profissionais da saúde estão familiarizados o paciente que apresenta queixas múltiplas, imprecisas, recorrentes, confusas e difusas. Normalmente começam dizendo “… não sei nem por onde começar doutor.” Essas pessoas costumam se sentir inconformadas com resultados negativos dos muitos exames médicos a que se submetem.

A categoria diagnóstica dos Transtornos Somatoformes ou Transtorno de Somatização abrange uma série de pacientes cujos sintomas correspondem a respostas físicas indicadoras de alterações emocionais e/ou sintomas supervalorizados através de ampliações das sensações corporais.

A característica principal do Transtorno de Somatização é a elaboração de múltiplas queixas somáticas, recorrentes e clinicamente significativas. Uma queixa é considerada clinicamente significativa quando resulta ou acaba determinando algum tratamento médico. Também pode ser considerada clinicamente significativa quando é capaz de causar algum prejuízo no funcionamento social ou ocupacional da pessoa.

No Transtorno de Somatização normalmente há uma história de dor incaracterística e de difícil explicação médica que acomete predominantemente a cabeça, as costas, articulações, extremidades, tórax, e/ou uma história de comprometimento nas funções de órgãos, como por exemplo, em relação às menstruações, ao intercurso sexual, digestão, funcionamento intestinal, etc…… Queixas vagas envolvendo tonturas, falta de ar, palpitações….

As queixas do Transtorno de Somatização frequentemente levam o paciente a muitos exames médicos e mesmo cirurgias exploratórias desnecessárias, até porque essas queixas são formuladas em termos dramáticos, eloqüentes e exageradas. Freqüentemente as pessoas portadoras do Transtorno de Somatização têm um histórico de hospitalizações e extensa trajetória médica, muitas vezes buscando tratamento com vários médicos ao mesmo tempo.

Concomitantemente, sintomas proeminentes de ansiedade e humor depressivo são muito comuns, como dito acima, podendo ser até a razão principal para o atendimento médico. Os transtornos Depressivo e de Pânico podem estar associados com frequência a numerosos sintomas físicos e variados e constantes. Quadros dolorosos incaracterísticos, queixas cardíacas e circulatórias que não se confirmam por exames especializados.

Existem queixas digestivas, respiratórias, enfim, queixas que refletem alterações em qualquer sistema funcional, mas raramente se confirmam por exames clínicos ou de laboratório. Assim sendo, os pacientes somáticos são poliqueixosos, apesar de sugestivos de muitos problemas de saúde, os exames médicos habituais ou não confirmam as queixas ou não são proporcionais à elas.

Os sintomas da somatização variam de intensidade conforme as alterações emocionais, embora a maioria dos pacientes insista em discordar do ponto de vista médico que aponta para a possibilidade psíquica dos sintomas.

Nas características psicológicas associadas a este transtorno encontra-se com freqüência o humor depressivo e, em segundo lugar, o Transtorno Histriônico da Personalidade. Habitualmente os sintomas iniciam-se entre os 10 e 20 anos e, nas mulheres, é comum que problemas menstruais (Dismenorréia) sejam a primeira queixa.

Mesmo diante da suspeita do Transtorno de Somatização o médico deve, obrigatoriamente, excluir a existência de alguma doença orgânica concreta. Não deve ser negligenciada a possibilidade, mais que comum, dos pacientes somatizadores clássicos portarem, simultaneamente, algum outro transtorno clínico orgânico. Para o diagnóstico do Transtorno de Somatização é importante que os sintomas causem sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes.

A indiscutível importância dos Transtornos Somatoformes está na altíssima freqüência com que esses pacientes visitam médicos das mais variadas especialidades. Tão ou mais importante ainda é o fato desses transtornos estarem quase sempre associados a outros quadros emocionais.

Comorbidade
A concomitância do Transtorno de Somatização (comorbidade) com outros quadros emocionais tem sido observada em torno de 85% dos casos, com predomínio de transtornos depressivos e de ansiedade. Essa comorbidade pode ser assim dividida:

Comorbidade do Transtorno Somatoforme
Diagnóstico associado %
Distimia 40.0
Transtorno de ansiedade generalizada 25.7
Transtorno de angustia 22.8
Abuso de analgéssicos 20.0
Agorafobia 17.1
Depressão maior 5.7
Depressão não especificada 5.7
Outros 14.2
Note-se que somando distimia com outras depressões dá um total de 51.4% de comorbidade com o Transtorno Somatoforme.

Transtorno de Sintomas Somáticos – Critérios Diagnósticos 300.82 (F45.1)

A. B. Um ou mais sintomas somáticos que causam aflição ou resultam em perturbação significativa da vida diária.
Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados aos sintomas somáticos ou associados a preocupações com a saúde manifestados por pelo menos um dos seguintes:
1. Pensamentos desproporcionais e persistentes acerca da gravidade dos próprios sintomas.
2. Nível de ansiedade persistentemente elevado acerca da saúde e dos sintomas.
3. Tempo e energia excessivos dedicados a esses sintomas ou a preocupações a respeito da saúde.C. Embora algum dos sintomas somáticos possa não estar continuamente presente, a condição de estar sintomático é persistente (em geral mais de seis meses). Especificar se:
Com dor predominante (anteriormente transtorno doloroso): Este especificador é para indivíduos cujos sintomas somáticos envolvem predominantemente dor.Especificar se:
Persistente: Um curso persistente é caracterizado por sintomas graves, prejuízo marcante e longa duração (mais de seis meses).Especificar a gravidade atual:
Leve: Apenas um dos sintomas especificados no Critério B é satisfeito.
Moderada: Dois ou mais sintomas especificados no Critério B são satisfeitos.
Grave: Dois ou mais sintomas especificados no Critério B são satisfeitos, além da presença de múltiplas queixas somáticas (ou um sintoma somático muito grave).

Transtorno de Ansiedade de Doença – Critérios Diagnósticos 300.7 (F45.21)

A. B.
C. D.
E. F.
Preocupação com ter ou contrair uma doença grave.
– Sintomas somáticos não estão presentes ou, se estiverem, são de intensidade apenas leve. Se uma outra condição médica está presente ou há risco elevado de desenvolver uma condição médica (p. ex., presença de forte história familiar), a preocupação é claramente excessiva ou desproporcional.
– Há alto nível de ansiedade com relação à saúde, e o indivíduo é facilmente alarmado a respeito do estado de saúde pessoal.
– O indivíduo tem comportamentos excessivos relacionados à saúde (p. ex., verificações repetidas do corpo procurando sinais de doença) ou exibe evitação mal-adaptativa (p. ex., evita consultas médicas e hospitais).
– Preocupação relacionada a doença presente há pelo menos seis meses, mas a doença específica que é temida pode mudar nesse período.
– A preocupação relacionada a doença não é mais bem explicada por outro transtorno mental, como transtorno de sintomas somáticos, transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno dismórfico corporal, transtorno obsessivo-compulsivo ou transtorno delirante, tipo somático.
Determinar o subtipo:
Tipo busca de cuidado: O cuidado médico, incluindo consultas ao médico ou realização de exames e procedimentos, é utilizado com frequência.
Tipo evitação de cuidado: O cuidado médico raramente é utilizado.
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Transtorno de Conversão
O paciente conversivo, como acontece com os histéricos de um modo geral, é extremamente sugestionável, demonstrando com isso sua clássica imaturidade da personalidade. Normalmente os afetos e relações objectuais são bastante pueris nos histéricos, com predomínio da vida fantasiosa na tentativa de negar uma realidade frustrante e penosa.

 A teatralidade dos histéricos (ou histriônicos) é sempre marcante, ensaiando e interpretando papéis sociais que acreditam adequados a eles. Por mais que lhe sejam dispensados carinhos a atenções, estes nunca são suficientes e insistentemente estão a reclamar que ninguém os entende. Ele não simula seus sintomas, não está enganando e não é falcatrua. De fato o conversivo está sofrendo e percebendo subjetivamente seus sintomas.

 Neste tipo de transtorno, sempre que o sintoma servir para o alívio de alguma emoção (medo, ansiedade, angústia, desespero, frustração, etc.), haverá um mecanismo chamado de Lucro Emocional Primário. Diz-se “primário” porque é dirigido ao benefício emocional do próprio paciente . Uma adolescente conversiva, por exemplo, diante de uma situação vivencial potencialmente ansiosa, como pode ser o caso de uma briga entre seus pais, recorre a uma síncope conversiva (desmaio). Com esse desmaio ela estará certamente se afastando da situação traumática e se protegendo da ansiedade provocada pela briga dos pais, com grande chance de acabar com a briga.

 Um soldado com conversivo, diante da ansiedade produzida pelo conflito, entre o medo do combate e a vergonha da fuga, poderá apresentar uma paralisia ou qualquer outra limitação neuromuscular; se fosse um deficiente físico, não teria de experimentar a ansiedade de saber-se um covarde já que, “infelizmente” a natureza impediu sua participação no combate através de uma doença limitante para sua mobilidade. Nessa circunstância pode aparecer-lhe uma paralisia, por exemplo.

 Num outro mecanismo psicodinâmico a pessoa conversiva obtém um Lucro Emocional Secundário, ou seja, um benefício junto aos espectadores. Ela conquista um suporte de aprovação, complacência ou compaixão do ambiente para com sua falha funcional ou para a evitação constrangedora da atividade que lhe é nociva. 

A manifestação emocional somatizada não respeita a posição sócio-cultural, como podem suspeitar alguns, não guarda também relação com o nível intelectual, pois, como se sabe, a emoção é senhora e não serva da razão. O único fator capaz de atenuar as queixas é a capacidade da pessoa expressar melhor seus sentimentos. Quanto maior a capacidade da pessoa manifestar seu mal-estar emocional, através de atitudes ou de um discurso sobre o que sente, como por exemplo, relatando sua angústia, sua frustração, depressão, falta de perspectiva, insegurança, negativismo, pessimismo, carência de carinho e coisas assim, menor será a chance de representar tudo isso através de palpitações, pontadas, dores, falta de ar, etc.Entre os próprios médicos ainda é muito forte a idéia de que o paciente somatizador tenta enganá-los ou procede de má-fé. Às vezes intimamente o médico se aborrece porque as queixas somatiformes não obedecerem o que ele aprendeu nos livros tradicionais de medicina e, dessa forma os pacientes passam a representar um desafio a seus conhecimentos científicos e fisiopatológicos.

O Transtorno Somatização é um transtorno crônico e flutuante e raramente apresenta remissão ou cura completa. É raro passar um ano sem que o paciente busque algum atendimento médico, normalmente levado por queixas somáticas inexplicáveis do ponto de vista médico. Os critérios de diagnóstico são satisfeitos antes dos 25 anos, mas os sintomas iniciais frequentemente estão presentes desde adolescência.

Hipocondria ou Transtorno de Ansiedade de Doenças

A maioria das pessoas consideradas hipocondríacas é hoje classificada como portadora de Transtorno de Sintomas Somáticos; entretanto, em uma minoria de casos, o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade de Doença se aplica, o qual envolve uma preocupação em ter ou contrair uma doença grave não diagnosticada. Sintomas somáticos não estão presentes ou, caso estejam, são de intensidade apenas leve, portanto, o que predomina aqui são os medos, crenças e ideias de ter uma doença grave.

Uma avaliação médica completa não consegue identificar uma condição grave que justifique as preocupações do paciente. Essas preocupações podem ser estimuladas por um sinal ou sensação física não patológica ou não significativa, mas o sofrimento é proveniente não de uma queixa física em si, e sim de sua ansiedade a respeito do significado, da importância ou da causa imaginária da queixa.

Se um sinal ou sintoma físico estiver presente trata-se, com frequência, de uma sensação fisiológica trivial, como p. ex. tontura ou zumbido transitório, enfim alguma disfunção benigna e autolimitada ou um desconforto corporal geralmente não considerado indicativo de doença.

Mesmo que uma condição médica diagnosticável esteja presente no Transtorno de Ansiedade de Doença, a ansiedade e a preocupação do paciente são nitidamente excessivas e desproporcionais à gravidade dessa condição. As evidências empíricas e a literatura existente pertencem à antiga hipocondria, atual Transtorno de Ansiedade de Doença.

Transtorno Doloroso e Hipocondria

O diagnóstico de Transtorno Doloroso veio satisfazer a necessidade de classificar os pacientes com queixas dolorosas inconsistentes e de difícil entendimento médico, relacionadas a estados emocionais. De fato, é como se fosse uma somatização mais específica, ou seja, enquanto na somatização as queixas são muitas e variadas, no Transtorno Doloroso a dor costuma ser uma só.

Para o diagnóstico de Transtorno Doloroso a dor deve causar sofrimento significativo e algum prejuízo sócio-ocupacional, sendo suficientemente severa para indicar uma atenção médica. A dor pode perturbar severamente vários aspectos da vida diária, como por exemplo, no emprego ou na escola, assim como causar problemas de relacionamento, tais como desajuste conjugal e mudanças no estilo de vida (desemprego, isolamento social, problemas financeiros, etc.).

Esses pacientes costumam usar frequentemente o sistema de saúde, transformam a dor em um foco importante de sua vida, usam exageradamente medicamentos analgésicos e antiinflamatórios. Não é raro, portanto, que tais pacientes desenvolvam dependência ou abuso de opióides e/ou benzodiazepínicos.

Os fatores psicológicos devem exercer um papel importante para esse diagnóstico, seja na gravidade, na exacerbação ou na manutenção da dor. Nunca é demais ressaltar que a dor não é voluntariamente produzida ou simulada, como culturalmente se acredita e esse aspecto involuntário é que diferencia o Transtorno Doloroso da simulação.

O longo itinerário médico das pessoas com Transtorno Doloroso deve-se à convicção que eles têm sobre a existência, em algum local, de um médico que tenha a “cura” para sua dor. Eles podem gastar tempo e dinheiro na busca desse árduo objetivo.

Muitíssimo semelhante é o Transtorno Hipocondríaco. Aqui existe uma preocupação, medo ou crença persistente de estar com algum transtorno somático grave. De modo geral a atenção do paciente se concentra em um ou dois órgãos ou sistemas. Pode acontecer também dos pacientes manifestarem queixas somáticas persistentes ou preocupação duradoura com a aparência física. Sensações e sinais físicos normais ou triviais são freqüentemente interpretados pelo sujeito como anormais ou perturbadores.

De um modo geral, tanto o Transtorno Doloroso quanto o Hipocondríaco, parecem estar associados a outros transtornos emocionais, especialmente a Transtornos Depressivos e de Ansiedade. Pacientes cuja dor está associada à severa Depressão e aqueles cuja dor se relaciona a uma doença terminal, notadamente câncer, parecem estar em risco aumentado de suicídio.

Na prática, há uma prevalência de 73% de transtornos de ansiedade e 37% de transtornos depressivos em 51 pacientes portadores de queixas difusas. Esses dados contribuem para estruturar a idéia de que a somatização também possa ser uma forma de expressão dos transtornos afetivos ou de ansiedade. As sólidas constatações da associação somatização-depressão têm levado alguns autores a acreditar que os quadros somáticos possam ser uma forma da Depressão se apresentar em algumas pessoas.

 

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA TRANSTORNOS CONVERSIVOS – DSM-IV
A. Um ou mais sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição neurológica ou outra condição médica geral.

B. Fatores psicológicos são julgados como associados com o sintoma ou déficit, uma vez que o início ou a exacerbação do sintoma ou déficit é precedido por conflitos ou outros estressores.

C. O sintoma ou déficit não é intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

D. O sintoma ou déficit não pode, após investigação apropriada, ser completamente explicado por uma condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um comportamento ou experiência culturalmente sancionados.

E. O sintoma ou déficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou indica avaliação médica.

F. O sintoma ou déficit não se limita a dor ou disfunção sexual, não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatização, nem é mais bem explicado por outro transtorno mental.

Especificar tipo de sintoma ou déficit:
Com Sintoma ou Déficit Motor
Com Sintoma ou Déficit Sensorial
Com Ataques ou Convulsões
Com Apresentação Mista

Ballone GJ – Somatizações e Dolorosos – in. PsiqWeb, Internet – disponível emwww.psiqweb.med.br, revisto em 2019

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